Paul Haff­ner fragt: In letz­ter Zeit ver­lan­gen eini­ge Kran­ken­kas­sen bei Pati­en­ten mit Lymphö­de­men die Über­sen­dung von Ganz­kör­per­fo­tos als Nach­weis für die Geneh­mi­gung der Ver­ord­nung von Kom­pres­si­ons­strümp­fen. Ist das rech­tens?

Ant­wort der Redak­ti­on: Die Ver­ord­nung von medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen und Appa­ra­ten zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie wird im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis nach § 128 SGB V in der Pro­dukt­grup­pe (PG) 17 gere­gelt. Das Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis dient den Kran­ken­kas­sen als Anhalt für die Prü­fung der Fra­ge, ob die ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung dem Wirt­schaft­lich­keits­prin­zip ent­spricht, das heißt steht der medi­zi­ni­sche Nut­zen in einem ange­mes­se­nen Ver­hält­nis zum Preis.

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Weil die Strumpf­art und ‑stär­ke von der Dia­gno­se, der Loka­li­sa­ti­on und der kli­ni­schen Befun­dung abhän­gig ist, besteht kas­sen­sei­tig mit­un­ter ein Bera­tungs­be­darf bei der Ein­schät­zung des medi­zi­ni­schen Nut­zens. Das sozi­al­ver­si­che­rungs­recht­li­che Sys­tem sieht in die­sem Sta­di­um der Antrags­prü­fung vor, dass sich die Mit­ar­bei­ter der Kran­ken­kas­sen im Rah­men der sozi­al­me­di­zi­ni­schen Fall­be­ra­tung (SFB) mit dem Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen () bespre­chen kön­nen. Reicht die­se Infor­ma­ti­ons­quel­le nicht aus, besteht im wei­te­ren Ver­lauf gemäß § 275 Abs. 3 Nr. 1 des Fünf­ten Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V) die Mög­lich­keit die Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen durch den Medi­zi­ni­schen Dienst kon­kret über­prü­fen zu las­sen. Ist der Ver­si­cher­te aus­rei­chend mobil, kann er dann zu einer per­sön­li­chen Unter­su­chung beim Medi­zi­ni­schen Dienst ein­ge­la­den wer­den.

Der Ver­si­cher­te kann die Arbeit des Medi­zi­ni­schen Dienst (frei­wil­lig) unter­stüt­zen, indem er ärzt­li­che Unter­la­gen und Fotos zur Begut­ach­tung mit­bringt. Eine ver­pflich­ten­de Über­sen­dung von Fotos direkt an den Mit­ar­bei­ter der Kran­ken­kas­se ist jeden­falls sys­tem­wid­rig und begeg­net zudem ver­fas­sungs­recht­li­chen Beden­ken.