Das, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen.
Das, was nicht doku­men­tiert ist, gilt als nicht gesche­hen.© Arne9001 | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Fakt #1 – Qualitäts‑, Therapie‑, Beweis- und Abrechnungssicherung

Vor allen Din­gen ent­schei­det die Qua­li­tät der Doku­men­ta­ti­on über den medi­zi­ni­schen Nut­zen für den Pati­en­ten. Neben dem per­sön­li­chen Daten­blatt bie­ten die Ana­mne­se des Wund‑, Ernährungs‑, Behand­lungs­sta­tus und die ärzt­li­chen und pfle­ge­ri­schen Dia­gno­sen die Grund­la­ge einer adäqua­ten . Auf der Basis der Wund­be­gut­ach­tung (z.B. Wund­typ, Gewe­be­schä­di­gung, Wund­hei­lungs­pha­se, Infek­ti­ons­sta­tus, Wund­ge­ruch, Exsu­dat und Wund­schmerz) ist über das Durch­füh­rungs­pro­to­koll die Leis­tung für alle Mit­glie­der des Behand­lungs­teams nach­voll­zieh­bar zu doku­men­tie­ren (z.B. Wund­rei­ni­gung, Debri­de­ment, loka­le , Wund­rand­schutz, Ver­bands­wech­sel). Aus juris­ti­scher Sicht gilt die doku­men­tier­te Maß­nah­me nach den Regeln des Anscheins­be­wei­ses als erbracht.

D. h. die Doku­men­ta­ti­on in der Papier­va­ri­an­te erfüllt als sog. „ver­kör­per­te Erklä­rung, die ihrem gedank­li­chen Inhalt nach geeig­net und bestimmt sind, für ein Rechts­ver­hält­nis Beweis zu erbrin­gen und die ihren Aus­stel­ler erken­nen lässt“ die Anfor­de­run­gen an eine Urkun­de im Sin­ne des Zivil­pro­zess­rechts (§§ 415, 416 ZPO), respek­ti­ve die inhalts­ver­wand­te straf­recht­li­che Defi­ni­ti­on des § 267 StGB und ist damit ein aner­kann­tes pro­zes­sua­les Beweis­mit­tel. Digi­ta­le Doku­men­ta­tio­nen unter­lie­gen, soweit sie kei­ne qua­li­fi­zier­te Signa­tur i. S. v. § 371a ZPO auf­wei­sen, dem Augen­scheins­be­weis und sind damit eben­falls der rich­ter­li­chen Beweis­wür­di­gung zugän­gig. Gegen­über den Kos­ten­trä­gern bil­det die die erfor­der­li­chen Nach­wei­se für den Beleg der Leis­tungs­qua­li­tät ab.

Fakt #2 – Materialverbrauch

Die Wund-Doku­men­ta­ti­on kann die Basis bie­ten, um die Wirt­schaft­lich­keit des Mate­ri­al­ver­brauchs zu ana­ly­sie­ren. Im Rah­men der kon­ti­nu­ier­li­chen Doku­men­ta­ti­on der Wund­ver­sor­gungs­maß­nah­men soll­te der lau­fen­de Mate­ri­al­ver­brauch mit­er­fasst wer­den. Hier­durch wird zum einen die Aktua­li­tät des Bestan­des an Wund­ver­sor­gungs­ma­te­ria­li­en garan­tiert und zum ande­ren die Kos­ten­rech­nung bedient.

Bestimm­te Sys­te­me ermög­li­chen dem Anwen­der auch eine Erfas­sung von ver­brauch­ten Teil­men­gen. Idea­ler­wei­se soll­te die Mate­ri­al­be­stel­lung über das Doku­men­ta­ti­ons­sys­tem in Abhän­gig­keit zu den ver­brauch­ten Arti­keln gesteu­ert wer­den kön­nen.

Fakt #3 – Interdisziplinäres Bindeglied

Die Sys­te­ma­ti­sche Wund­do­ku­men­ta­ti­on stellt die Infor­ma­ti­ons­grund­la­ge für alle Teil­neh­mer im Ver­sor­gungs­netz dar. Sofern die IT-Sys­te­me der Netz­werk­teil­neh­mer unter­schied­lich sind, soll­te ein ein­heit­li­cher Wund­über­lei­tungs­bo­gen als gemein­sa­mes inter­sek­to­ra­les Bin­de­glied zur Ver­fü­gung gestellt wer­den.

Fakt #4 – Fotodokumentation

Fotos kön­nen als opti­sche Wie­der­ga­be der Wund­si­tua­ti­on in Ergän­zung zur schrift­li­chen Doku­men­ta­ti­on erstellt wer­den. Als Beweis­mit­tel unter­fal­len Digi­tal­fo­tos im Zivil­pro­zess dem Augen­scheins­be­weis nach § 371 Abs. 1 ZPO. Im Straf­pro­zess fin­det sich mit § 86 StPO eine ent­spre­chen­de Rege­lung.

Die Foto­do­ku­men­ta­ti­on soll­te immer im Anschluss an die schrift­li­che Wund­do­ku­men­ta­ti­on und nach erfolg­ter Wund­rei­ni­gung ange­fer­tigt wer­den. Grund­sätz­lich soll­ten Fotos nach der Pati­en­ten­auf­nah­me, bei einer Ände­rung der Wund­si­tua­ti­on und vor der Ent­las­sung des Pati­en­ten erfol­gen. Die Ein­wil­li­gung des Pati­en­ten hier­zu ist vor­weg ein­zu­ho­len. Die Foto­do­ku­men­ta­ti­on ver­mag die schrift­li­che Doku­men­ta­ti­on nicht zu erset­zen.