Das, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen.
Das, was nicht dokumen­tiert ist, gilt als nicht gesche­hen.Bild: © Arne9001 | Dreamstime.com

Fakt #1 – Qualitäts‑, Therapie‑, Beweis- und Abrechnungssicherung

Vor allen Dingen entschei­det die Quali­tät der Dokumen­ta­tion über den medizi­ni­schen Nutzen für den Patien­ten. Neben dem persön­li­chen Daten­blatt bieten die Anamnese des Wund‑, Ernährungs‑, Behand­lungs­sta­tus und die ärztli­chen und pflege­ri­schen Diagno­sen die Grund­lage einer adäqua­ten Wunddo­ku­men­ta­tion. Auf der Basis der Wundbe­gut­ach­tung (zum Beispiel Wundtyp, Gewebe­schä­di­gung, Wundhei­lungs­phase, Infek­ti­ons­sta­tus, Wundge­ruch, Exsudat und Wundschmerz) ist über das Durch­füh­rungs­pro­to­koll die Leistung für alle Mitglie­der des Behand­lungs­teams nachvoll­zieh­bar zu dokumen­tie­ren (zum Beispiel Wundrei­ni­gung, Debri­de­ment, lokale Wundthe­ra­pie, Wundrand­schutz, Verbands­wech­sel). Aus juris­ti­scher Sicht gilt die dokumen­tierte Maßnahme nach den Regeln des Anscheins­be­wei­ses als erbracht.

Das heisst die Dokumen­ta­tion in der Papier­va­ri­ante erfüllt als sogenannte „verkör­perte Erklä­rung, die ihrem gedank­li­chen Inhalt nach geeig­net und bestimmt sind, für ein Rechts­ver­hält­nis Beweis zu erbrin­gen und die ihren Ausstel­ler erken­nen lässt“ die Anfor­de­run­gen an eine Urkunde im Sinne des Zivil­pro­zess­rechts (§§ 415, 416 ZPO), respek­tive die inhalts­ver­wandte straf­recht­li­che Defini­tion des § 267 StGB und ist damit ein anerkann­tes prozes­sua­les Beweis­mit­tel. Digitale Dokumen­ta­tio­nen unter­lie­gen, soweit sie keine quali­fi­zierte Signa­tur im Sinne von§ 371a ZPO aufwei­sen, dem Augen­scheins­be­weis und sind damit ebenfalls der richter­li­chen Beweis­wür­di­gung zugän­gig. Gegen­über den Kosten­trä­gern bildet die Wunddo­ku­men­ta­tion die erfor­der­li­chen Nachweise für den Beleg der Leistungs­qua­li­tät ab.

Fakt #2 – Materialverbrauch

Die Wund-Dokumen­ta­tion kann die Basis bieten, um die Wirtschaft­lich­keit des Materi­al­ver­brauchs zu analy­sie­ren. Im Rahmen der konti­nu­ier­li­chen Dokumen­ta­tion der Wundver­sor­gungs­maß­nah­men sollte der laufende Materi­al­ver­brauch miter­fasst werden. Hierdurch wird zum einen die Aktua­li­tät des Bestan­des an Wundver­sor­gungs­ma­te­ria­lien garan­tiert und zum anderen die Kosten­rech­nung bedient.

Bestimmte Systeme ermög­li­chen dem Anwen­der auch eine Erfas­sung von verbrauch­ten Teilmen­gen. Idealer­weise sollte die Materi­al­be­stel­lung über das Dokumen­ta­ti­ons­sys­tem in Abhän­gig­keit zu den verbrauch­ten Artikeln gesteu­ert werden können.

Fakt #3 – Inter­dis­zi­pli­nä­res Bindeglied

Die Syste­ma­ti­sche Wunddo­ku­men­ta­tion stellt die Infor­ma­ti­ons­grund­lage für alle Teilneh­mer im Versor­gungs­netz dar. Sofern die IT-Systeme der Netzwerk­teil­neh­mer unter­schied­lich sind, sollte ein einheit­li­cher Wundüber­lei­tungs­bo­gen als gemein­sa­mes inter­sek­to­ra­les Binde­glied zur Verfü­gung gestellt werden.

Fakt #4 – Fotodokumentation

Fotos können als optische Wieder­gabe der Wundsi­tua­tion in Ergän­zung zur schrift­li­chen Dokumen­ta­tion erstellt werden. Als Beweis­mit­tel unter­fal­len Digital­fo­tos im Zivil­pro­zess dem Augen­scheins­be­weis nach § 371 Absatz 1 ZPO. Im Straf­pro­zess findet sich mit § 86 StPO eine entspre­chende Regelung.

Die Fotodo­ku­men­ta­tion sollte immer im Anschluss an die schrift­li­che Wunddo­ku­men­ta­tion und nach erfolg­ter Wundrei­ni­gung angefer­tigt werden. Grund­sätz­lich sollten Fotos nach der Patien­ten­auf­nahme, bei einer Änderung der Wundsi­tua­tion und vor der Entlas­sung des Patien­ten erfol­gen. Die Einwil­li­gung des Patien­ten hierzu ist vorweg einzu­ho­len. Die Fotodo­ku­men­ta­tion vermag die schrift­li­che Dokumen­ta­tion nicht zu ersetzen.