Das, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen.
Das, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen.© Arne9001 | Dreamstime.com [Dreamstime RF]

Fakt #1 – Qualitäts-, Therapie-, Beweis- und Abrechnungssicherung

Vor allen Dingen entscheidet die Qualität der Dokumentation über den medizinischen Nutzen für den Patienten. Neben dem persönlichen Datenblatt bieten die Anamnese des Wund-, Ernährungs-, Behandlungsstatus und die ärztlichen und pflegerischen Diagnosen die Grundlage einer adäquaten Wunddokumentation. Auf der Basis der Wundbegutachtung (z.B. Wundtyp, Gewebeschädigung, Wundheilungsphase, Infektionsstatus, Wundgeruch, Exsudat und Wundschmerz) ist über das Durchführungsprotokoll die Leistung für alle Mitglieder des Behandlungsteams nachvollziehbar zu dokumentieren (z.B. Wundreinigung, Debridement, lokale Wundtherapie, Wundrandschutz, Verbandswechsel). Aus juristischer Sicht gilt die dokumentierte Maßnahme nach den Regeln des Anscheinsbeweises als erbracht.

D. h. die Dokumentation in der Papiervariante erfüllt als sog. „verkörperte Erklärung, die ihrem gedanklichen Inhalt nach geeignet und bestimmt sind, für ein Rechtsverhältnis Beweis zu erbringen und die ihren Aussteller erkennen lässt“ die Anforderungen an eine Urkunde im Sinne des Zivilprozessrechts (§§ 415, 416 ZPO), respektive die inhaltsverwandte strafrechtliche Definition des § 267 StGB und ist damit ein anerkanntes prozessuales Beweismittel. Digitale Dokumentationen unterliegen, soweit sie keine qualifizierte Signatur i. S. v. § 371a ZPO aufweisen, dem Augenscheinsbeweis und sind damit ebenfalls der richterlichen Beweiswürdigung zugängig. Gegenüber den Kostenträgern bildet die Wunddokumentation die erforderlichen Nachweise für den Beleg der Leistungsqualität ab.

Fakt #2 – Materialverbrauch

Die Wund-Dokumentation kann die Basis bieten, um die Wirtschaftlichkeit des Materialverbrauchs zu analysieren. Im Rahmen der kontinuierlichen Dokumentation der Wundversorgungsmaßnahmen sollte der laufende Materialverbrauch miterfasst werden. Hierdurch wird zum einen die Aktualität des Bestandes an Wundversorgungsmaterialien garantiert und zum anderen die Kostenrechnung bedient.

Bestimmte Systeme ermöglichen dem Anwender auch eine Erfassung von verbrauchten Teilmengen. Idealerweise sollte die Materialbestellung über das Dokumentationssystem in Abhängigkeit zu den verbrauchten Artikeln gesteuert werden können.

Fakt #3 – Interdisziplinäres Bindeglied

Die Systematische Wunddokumentation stellt die Informationsgrundlage für alle Teilnehmer im Versorgungsnetz dar. Sofern die IT-Systeme der Netzwerkteilnehmer unterschiedlich sind, sollte ein einheitlicher Wundüberleitungsbogen als gemeinsames intersektorales Bindeglied zur Verfügung gestellt werden.

Fakt #4 – Fotodokumentation

Fotos können als optische Wiedergabe der Wundsituation in Ergänzung zur schriftlichen Dokumentation erstellt werden. Als Beweismittel unterfallen Digitalfotos im Zivilprozess dem Augenscheinsbeweis nach § 371 Abs. 1 ZPO. Im Strafprozess findet sich mit § 86 StPO eine entsprechende Regelung.

Die Fotodokumentation sollte immer im Anschluss an die schriftliche Wunddokumentation und nach erfolgter Wundreinigung angefertigt werden. Grundsätzlich sollten Fotos nach der Patientenaufnahme, bei einer Änderung der Wundsituation und vor der Entlassung des Patienten erfolgen. Die Einwilligung des Patienten hierzu ist vorweg einzuholen. Die Fotodokumentation vermag die schriftliche Dokumentation nicht zu ersetzen.