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Die 78-jäh­ri­ge Pati­en­tin lei­det seit 2013 an Alz­hei­mer. Ihre behan­deln­den Ärz­te befür­wor­te­ten und bean­trag­ten 2016 eine sta­tio­nä­re Reha-Maß­nah­me in einem spe­zi­ell auf Alz­hei­mer-Pati­en­ten aus­ge­rich­te­ten The­ra­pie­zen­trum. Zur Begrün­dung führ­ten die Ärz­te aus, dass bei der Pati­en­tin der­zeit eine leich­te bis mit­tel­schwe­re Demenz vom Alz­hei­mer-Typ vor­lä­ge. Mit der sta­tio­nä­ren Behand­lung kön­ne der Krank­heits­ver­lauf vor­aus­sicht­lich güns­tig beein­flusst wer­den. Als Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le wur­den genannt: Die kör­per­li­che und geis­ti­ge Akti­vie­rung sowie die Hil­fe zur teil­wei­sen Selbst­hil­fe. Die Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit wur­de in allen Punk­ten bejaht.

Die Kran­ken­kas­se der Pati­en­tin schal­tet dar­auf­hin den MDK ein. Die­ser notier­te jedoch ledig­lich stich­wort­ar­tig, dass kei­ne Reha-Fähig­keit und kei­ne posi­ti­ve Reha-Pro­gno­se bestün­de. Weder wur­de auf das Krank­heits­bild der Pati­en­ten noch auf die von den Ärz­ten genann­ten Zie­le wur­de eingegangen.

Die Kran­ken­kas­se lehn­te dar­auf­hin die Gewäh­rung der Reha­bi­li­ta­ti­on ab. Der Wider­spruch und eine Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt blie­ben erfolglos.

Patientin beschaffte sich Maßnahmen zur Demenz-Rehabilitation selbst

Die Pati­en­tin hat sich dar­auf die Reha-Maß­nah­me selbst beschafft und in Beglei­tung ihres Ehe­man­nes einen vier­wö­chi­gen Auf­ent­halt im besag­ten The­ra­pie­zen­trum durchgeführt.

Der Ent­las­sungs­be­richt spie­gelt einen posi­ti­ven Auf­ent­halt wider: Die Pati­en­tin hat sich an allen The­ra­pie­an­ge­bo­ten betei­li­gen kön­nen, sie ist im Kon­takt mit ande­ren Fami­li­en kom­mu­ni­ka­ti­ver und ver­trau­ter gewor­den. Bereits nach kur­zer Zeit ist sie erfolg­reich in das The­ra­pie­pro­gramm inte­griert wor­den. Sie erziel­te Fort­schrit­te in den Berei­chen Moto­rik und Aus­dau­er und konn­te mit­hil­fe eines Rol­la­tors zuletzt wie­der über 3.000 Meter gehen. Die Bewe­gungs­the­ra­pie, musi­k­ori­en­tier­te Grup­pen sowie all­tags­ori­en­tier­te The­ra­pie haben einen antriebs- und stim­mungs­stei­gern­den Effekt erzielt. Sogar die kom­mu­ni­ka­ti­ven Fähig­kei­ten sind durch die Maß­nah­me gestärkt wor­den, was vor allem im Rah­men der Erin­ne­rungs­the­ra­pie deut­lich gewor­den ist.

Mobilitätsförderung bei Demenz
Übun­gen zu Erhal­tung der Mobi­li­tät in einer sta­tio­nä­ren Ein­rich­tung.Nottebrock/Alzheimer For­schung Initia­ti­ve e.V.

Ablehnung war spekulativ

Durch den Auf­ent­halt ent­stan­den der Pati­en­tin – nach Abzug des Selbs­be­halts – (Rest-)Kosten in Höhe von rund 5.600 Euro. Die Pati­en­tin ver­lang­te in dem Beru­fungs­ver­fah­ren vor dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt die Erstat­tung der Kos­ten durch die Kran­ken­kas­se. Dabei ver­trat die Pati­en­tin die Auf­fas­sung, die Ableh­nung sei spe­ku­la­tiv und nicht aus­rei­chend begründet.

Das Gericht gab der Pati­en­tin in allen Punk­ten recht (Az.: L 11 KR 1154/18) und hat die Kran­ken­kas­se zur Über­nah­me der Kos­ten ver­ur­teilt. Die Ableh­nung durch die Kran­ken­kas­se ist rechts­wid­rig gewe­sen, so die Rich­ter. Denn die indi­vi­du­el­len Ver­hält­nis­se, Art und Schwe­re der Erkran­kung und die für die Pati­en­tin mög­li­chen und wich­ti­gen Behand­lungs­zie­le wur­de durch die Kas­se nicht aus­rei­chend geprüft und gewür­digt. Viel­mehr stütz­te sich die Ent­schei­dung nur auf die unzu­rei­chen­de, spe­ku­la­tiv anmu­ten­de, ableh­nen­de Stel­lung­nah­me des MDK.

Der Anspruch auf Reha­bi­li­ta­ti­on setzt Behand­lungs­be­dürf­tig­keit, Reha­bi­li­ta­ti­ons­fä­hig­keit und eine posi­ti­ve Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gno­se vor­aus. Alle drei Vor­aus­set­zun­gen haben vor­ge­le­gen. Dies ergibt sich nicht nur aus den Stel­lung­nah­men der behan­deln­den Ärz­te, son­dern auch aus dem Ent­las­sungs­be­richt der Reha-Ein­rich­tung. Auch die Beglei­tung des Ehe­man­nes ist not­wen­dig gewe­sen. Die Kran­ken­kas­se muss der Pati­en­tin daher die Rest­kos­ten erstatten.