Könnte es so einfach sein? Wie müsste eine Studie hierzu aussehen?

Könnte es so einfach sein?

Was wäre aber, wenn Hepa­rin und/oder ASS (oder bei­de in Kom­bi­na­ti­on) ver­mei­den wür­de, dass Pati­en­ten über­haupt erst so schwer krank werden?
Fas­sen wir zusam­men: Eini­gen Men­schen scheint das Coro­na-Virus über­haupt nichts anha­ben zu kön­nen. Bei ande­ren, beson­ders mit stei­gen­dem Alter, scheint es aber Auto­im­mun­pro­zes­se in Gang zu set­zen, die unter ande­rem das Gerin­nungs­sys­tem akti­vie­ren. Wenn die­se Vor­gän­ge sich ver­schlim­mern, kommt es in der Lun­ge zur Ver­le­gung der Schlag­adern durch Gerinn­sel, was eine Beatmung erfor­der­lich macht. Men­schen, die in die­ser Pha­se Hepa­rin oder ASS erhal­ten, über­le­ben bes­ser als Men­schen, die die Medi­ka­men­te nicht erhalten.

Was wäre, wenn wir aber das Ent­ste­hen die­ser Gerinn­sel bereits dadurch ver­mei­den könn­ten, indem die Men­schen, die mit Coro­na infi­ziert sind, schlicht ASS schlu­cken? Oder die, wel­che bereits Krank­heits­sym­pto­me wie Hus­ten, Fie­ber oder Geschmacks­ver­lust erlei­den, Hepa­rin erhal­ten? Bei­de Medi­ka­men­te sind in Deutsch­land zur Vor­beu­gung von Throm­bo­sen zuge­las­sen, es han­delt sich also bei der Anwen­dung bei Coro­na-Pati­en­ten unter fol­gen­den Bedin­gun­gen nicht um einen soge­nann­ten „off label use“ (sprich: eine Anwen­dung außer­halb der eigent­li­chen Zulassung):

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ASS ist all­ge­mein zur Behand­lung von Infek­ti­ons­krank­hei­ten der obe­ren Atem­we­ge vira­ler Art zuge­las­sen, die übli­che Dosie­rung beträgt 500 mg mehr­fach täg­lich. Die Dosie­rung von 100 mg ein­mal täg­lich ist zudem zuge­las­sen zum Vor­beu­gen von Throm­bo­sen in Schlag­adern – zwar nicht expli­zit in Zusam­men­hang mit Coro­na, aber das Medi­ka­ment ist an sich für Infek­te als sym­ptom­lin­dernd alle­mal zugelassen.

Hepa­rin ist zuge­las­sen zur Vor­beu­gung von Throm­bo­sen in den Venen bei Pati­en­ten in Risi­ko­si­tua­tio­nen, jedoch meis­ten­teils nur im Zusam­men­hang mit einem Ein­griff. Ein­zig das nie­der­mo­le­ku­la­re Hepa­rin Dal­te­pa­rin (Frag­min® P For­te) kann auch bei inter­nis­ti­schen ambu­lan­ten Pati­en­ten mit dem Risi­ko einer Throm­bo­se bei ein­ge­schränk­ter Mobi­li­tät ein­ge­setzt werden.

ASS ist güns­tig sowie frei käuf­lich und Hepa­rin erhält man über ein Rezept vom Arzt. Das Neben­wir­kungs­pro­fil bei­der Medi­ka­men­te bei den sinn­vol­len nied­ri­gen Dosie­run­gen ist sehr gering, bei­de wer­den tau­send­fach täg­lich eingesetzt!

Kei­nes­wegs darf hier auf die fach­li­che ärzt­li­che, indi­vi­du­ell abge­stimm­te Bera­tung ver­zich­tet wer­den! Bei den aktu­ell vor­lie­gen­den Zah­len wäre aber eine Stu­die, um die Wirk­sam­keit die­ser Medi­ka­men­te bei Coro­na-Infi­zier­ten zu bewei­sen, kinderleicht!

So könnte eine Studie ablaufen

Da „älte­re“ Per­so­nen beson­ders anfäl­lig für die Ent­wick­lung von Sym­pto­men sind, müss­te man cir­ca 5.000 frei­wil­li­ge Pro­ban­den, die über 50 Jah­re alt sind, fin­den und in vier Grup­pen ein­tei­len – das macht man am bes­ten „ran­do­mi­siert“, das heißt sie wer­den per Zufall den jewei­li­gen Grup­pen zuge­wie­sen. Die­se frei­wil­li­gen Pro­ban­den müss­ten Coro­na-posi­tiv getes­tet sein und leich­te Sym­pto­me haben, sowie bis­her kei­ne gerin­nungs­hem­men­den Medi­ka­men­te neh­men. Sie wür­den einen Auf­nahme­bo­gen aus­fül­len (online oder am Tele­fon), in dem sie zu ihren Vor­er­kran­kun­gen und Medi­ka­men­ten Aus­kunft geben sowie zu den Sym­pto­men, die sie durch die Infek­ti­on mit dem Coro­na-Virus im Moment haben. Sie müss­ten jeden Tag ihre Tem­pe­ra­tur mes­sen und ihre Sym­pto­me über eine App ihres Smart­pho­nes oder online per Com­pu­ter ein­tra­gen. Wer dar­über nicht ver­fügt, erhiel­te per Post einen Fra­ge­bo­gen zum Aus­fül­len und Zurücksenden.

Da die Ver­schlech­te­rung meist in den ers­ten sie­ben bis zehn Tagen nach Sym­ptom­be­ginn auf­tritt, rei­chen sie­ben Tage der Gabe des Medi­ka­ments, um fest­zu­stel­len, ob eine der Vari­an­ten bes­se­re Ergeb­nis­se zeigt als eine ande­re. Die Pati­en­ten müss­ten dann über vier Wochen alle sie­ben Tage online oder im Rah­men eines Anrufs ange­ben, wie es ihnen geht, bezie­hungs­wei­se soll­ten sie sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den, wür­de der Kran­ken­haus­arzt ermäch­tigt, über den Ver­lauf an die Stu­di­en­zen­tra­le zu berich­ten. Soge­nann­te „End­punk­te“ der Stu­die wären dann:

  • Wie vie­le Men­schen in wel­cher Grup­pe muss­ten in einem Kran­ken­haus auf­ge­nom­men werden?
  • Wie vie­le muss­ten beatmet werden?
  • Wie vie­le verstarben?

Wenn ein Medi­ka­ment, oder die Kom­bi­na­ti­on von bei­den, Ein­fluss auf den Ver­lauf der Krank­heit hat, müss­ten die Ergeb­nis­se in den Grup­pen unter­schied­lich ausfallen.[9]

Arzneimittelrecht als Hindernis

Klingt doch ein­fach, oder? Ja, das wäre es in der Tat. Aller­dings gibt es in Deutsch­land ein Gesetz, das seit dem Jahr 2004 in Kraft ist.[10]

Hier­nach gilt:

Will man ein Medi­ka­ment „neu zulas­sen“ (so, wie jetzt die neu­ent­wi­ckel­ten Coro­na-Imp­stof­fe), müs­sen diver­se Pha­sen durch­lau­fen wer­den: Es müs­sen Sicher­heits­stu­fen ein­ge­baut wer­den, die Medi­ka­men­te müs­sen über einen län­ge­ren Zeit­raum unter­sucht wer­den, die Pro­ban­den, die an der Stu­die teil­neh­men, müs­sen über eine teu­re Ver­si­che­rung geschützt wer­den, falls sie Scha­den neh­men, und so weiter.[11] Das ist im Grun­de auch gut so.

Aller­dings gel­ten seit­her die glei­chen Bestim­mun­gen auch für alt­be­kann­te Medi­ka­men­te, und zwar wenn man zwei davon zur Behand­lung einer ohne­hin für sie zuge­las­se­nen Krank­heit mit­ein­an­der oder mit einem Schein­me­di­ka­ment (sprich ein Medi­ka­ment ohne Wirk­stoff = Pla­ce­bo) ver­glei­chen möch­te – auch wenn ihre Wirk­sam­keit im Ein­zel­nen schon nach­ge­wie­sen ist! In con­cre­to bedeu­tet dies, dass die Hür­den für den Ver­gleich von ASS – ein frei ver­käuf­li­ches „Uralt“-Medikament – mit einem Schein­me­di­ka­ment genau­so hoch sind, wie die Stu­die für die Zulas­sung eines geeig­ne­ten Impfstoffes.

Allein die Kos­ten, um die Stu­die anzu­mel­den, lägen im sechs­stel­li­gen Bereich. Kein phar­ma­zeu­ti­sches Unter­neh­men wür­de für so eine Stu­die so viel Geld aus­ge­ben, denn die Paten­te von ASS und Hepa­rin sind lan­ge abge­lau­fen, die Ren­ta­bi­li­tät hält sich in Gren­zen. Ja, – wie die Phar­ma-Indus­trie? War­um nicht direkt eine Uni­ver­si­tät? Uni­ver­si­tä­ten machen Stu­di­en an Pati­en­ten, die bei ihnen auf­ge­nom­men wur­den – das wäre für die­se Stu­die zu spät. Meh­re­re Bemü­hun­gen, Uni­ver­si­tä­ten mit ins Boot zu holen, schei­ter­ten aber auch an dem Wis­sen um die Hür­den für so eine Studie.

Alter­na­tiv könn­te eine Stu­die auch anders aus­se­hen, näm­lich so, dass Men­schen mit Coro­na frei­wil­lig an einer soge­nann­ten Beob­ach­tungs­stu­die teil­näh­men. Sie könn­ten dann selbst ent­schei­den, ob sie ASS, Hepa­rin (hier zusam­men mit dem Haus­arzt, der das Rezept aus­stel­len müss­te), bei­des oder nichts zu sich neh­men. Ein sol­ches Vor­ha­ben wür­de aber erheb­lich mehr Teil­neh­mer erfor­dern, um zum sel­ben Ergeb­nis zu kommen.

Und, wenn der Staat selbst aktiv wür­de? Sinn­vol­ler erschei­nen doch ohne­hin Stu­di­en, die von der Bezah­lung der Indus­trie unab­hän­gig sind. Von „Staats­in­ter­es­se“ wäre das Ergeb­nis alle­mal. Soll­te das Medi­ka­ment die Kran­ken­haus­auf­nah­me und/oder die Sterb­lich­keit auch nur hal­bie­ren (bei schwer­kran­ken Men­schen in Wuhan konn­te Hepa­rin ein Drit­tel der Todes­fäl­le ver­mei­den ver­gli­chen mit Pati­en­ten, die kein Hepa­rin erhiel­ten!), wäre es schon allein finan­zi­ell ein so deut­li­cher Gewinn, dass die Inves­ti­ti­on sich lohnt, auch mit Blick auf die Wirt­schaft im Land – auch wenn in den Augen der Autorin die reel­le Chan­ce auf Ver­rin­ge­rung von mensch­li­chem Leid, Krank­heit und Tod, sowie das Ver­mei­den der aktu­el­len Ver­ein­sa­mung (hier­zu­lan­de und wirk­lich welt­weit – also auch in den ärme­ren Län­dern) von viel höhe­rem Wert wäre! Danach könn­ten wir dann wei­te­re Schrit­te gehen und nach dem Wie und dem War­um der Wirk­sam­keit for­schen. Und wir könn­ten schau­en, ob die neu­en, ora­len Anti­ko­agu­lan­tien auch ein­ge­setzt wer­den könn­ten – die­se sind aber noch nicht zuge­las­sen für die Vor­beu­gung von Throm­bo­sen bei Pati­en­ten mit fie­ber­haf­ten Infek­ten, das macht es zum jet­zi­gen Zeit­punkt deut­lich schwieriger.

Fazit

Das Stu­di­en­de­sign ist fer­tig, die Ethik-Kom­mis­si­on ist invol­viert, mit diver­sen Gesund­heits­äm­tern und „Abstrich­pra­xen“ wur­den alle Ein­zel­hei­ten abge­spro­chen, es könn­te also ein­fach los­ge­hen, wenn da die Auf­la­gen nicht wären …
Hal­ten Sie kurz inne und über­le­gen Sie: ASS oder Hepa­rin oder bei­des zusam­men könn­ten Coro­na den Schre­cken neh­men. Hier und über­all auf der Welt zu wirk­lich abso­lut nied­ri­gen Kos­ten. Wol­len wir es wirk­lich hin­neh­men, das nicht herauszufinden?

Zur Autorin: Dr. med. Eri­ka Men­do­za ist Gene­ral­se­kre­tä­rin und Mit­glied im Vor­stand der Deut­schen Gesell­schaft für Phle­bo­lo­gie (DGP), Vor­sit­zen­de der Deut­schen Gesell­schaft für CHIVA sowie Begrün­de­rin und Vor­sit­zen­de des Wund­net­zes Han­no­ver West.

[9] Men­do­za E (2020): Krank­heits­pro­gres­si­on in frü­hen Sta­di­en von COVID-19 und Ge- rin­nungs­hem­mer: Die Mög­lich­kei­ten und Schwie­rig­kei­ten einer sinn­vol­len Unter­su- chung. In: Phle­bo­lo­gie 49 (4), S. 199–203. DOI: 10.1055/a‑1208–0291.

[10] Gemeint ist das Gesetz über den Ver­kehr mit Arz­nei­mit­teln (Arz­nei­mit­tel­ge­setz
– AMG). Die­ses wur­de im Zuge der 12. AMG-Novel­le, die am 6. 8. 2004 in Kraft getre­ten ist, an die Vor­ga­ben zur Guten kli­ni­schen Pra­xis bei der Durch­füh­rung von kli­ni­schen Prü­fun­gen mit Human­arz­nei­mit­teln gemäß der euro­päi­schen Richt­li­nie RL 2001/20/EG angepasst.

§ 4 Abs. 23 AMG:
Kli­ni­sche Prü­fung bei Men­schen ist jede am Men­schen durch­ge­führ­te Unter­su­chung, die dazu bestimmt ist, kli­ni­sche oder phar­ma­ko­lo­gi­sche Wir­kun­gen von Arz­nei­mit­teln zu erfor­schen oder nach­zu­wei­sen oder Neben­wir­kun­gen fest­zu­stel­len oder die Resorp­ti­on, die Ver­tei­lung, den Stoff­wech­sel oder die Aus­schei­dung zu unter­su­chen, mit dem Ziel, sich von der Unbe­denk­lich­keit oder Wirk­sam­keit der Arz­nei­mit­tel zu über­zeu­gen. Satz 1 gilt nicht für eine Unter­su­chung, die eine nicht­in­ter­ven­tio­nel­le Prü­fung ist. Nicht­in­ter­ven­tio­nel­le Prü­fung ist eine Unter­su­chung, in deren Rah­men Erkennt­nis­se aus der Behand­lung von Per­so­nen mit Arz­nei­mit­teln anhand epi­de­mio­lo­gi­scher Metho­den ana­ly­siert wer­den; dabei folgt die Behand­lung ein­schließ­lich der Dia­gno­se und Über­wa­chung nicht einem vor­ab fest­ge­leg­ten Prüf­plan, son­dern aus­schließ­lich der ärzt­li­chen Pra­xis; soweit es sich um ein zulas­sungs­pflich­ti­ges oder nach § 21a Absatz 1 geneh­mi­gungs­pflich­ti­ges Arz­nei­mit­tel han­delt, erfolgt dies fer­ner gemäß den in der Zulas­sung oder der Geneh­mi­gung fest­ge­leg­ten Anga­ben für sei­ne Anwendung.

Dem Wort­laut von § 4 Absatz 23 AMG fol­gend wür­de eine Unter­su­chung eines bereits zuge­las­se­nen Arz­nei­mit­tels gegen ein Pla­ce­bo und die damit ver­bun­de­ne Ran­do­mi­sie­rung eine (inter­ven­tio­nel­le) kli­ni­sche Prü­fung (Pha­se IV) dar­stel­len, für die die Vor­schrif­ten §§ 40 bis 42b des Arz­nei­mit­tel­ge­set­zes zur Anwen­dung kom­men müssten.

[11] Vgl. nur §§ 40 ff. AMG sowie die Bestim­mun­gen der Ver­ord­nung über die Anwen­dung der Guten Kli­ni­schen Pra­xis bei der Durch­füh­rung von kli­ni­schen Prü­fun­gen mit Arz­nei­mit­teln zur Anwen­dung am Men­schen (GOP‑V).