Diagnostik
Prof. Dr. med. Joachim Disse­mond – Facharzt für Derma­to­lo­gie und Venero­lo­gie mit der Zusatz­be­zeich­nung Allergologie

Bakte­ri­en­dia­gnos­tik

Die Diagnos­tik von Patien­ten mit chroni­schen Wunden kann entspre­chend der ABCDE-Regel durch­ge­führt werden. Hierbei werden unter „B“ alle diagnos­ti­schen Maßnah­men für den Nachweis von Bakte­rien bezie­hungs­weise Infek­ti­ons­krank­hei­ten zusammengefasst.

ABCDE-Regel der Wunddiagnostik

  • A = Anamnese
  • B = Bakterien
  • C = Klini­sche Untersuchung
  • D = Durchblutung
  • E = Extras

Vor der Durch­füh­rung einer bakte­rio­lo­gi­schen Diagnos­tik muss zuerst geklärt werden, was die klini­sche Frage­stel­lung ist. Hierbei kann grund­sätz­lich zwischen einem Scree­ning auf multi­re­sis­tente Erreger (MRE) und dem Nachweis für Erreger von Infek­ti­ons­krank­hei­ten diffe­ren­ziert werden.

Für ein Scree­ning auf MRE* sollte der bakte­rio­lo­gi­sche Abstrich chroni­scher Wunden vor der Durch­füh­rung einer Wundrei­ni­gung beispiels­weise in Form des Essener Kreisels durch­ge­führt werden. Hierbei wird der Abstrich­tup­fer in Spiral­form unter leich­tem Druck von außen nach innen über die gesamte Wundober­flä­che geführt.

*Als MRE werden verschie­dene Bakte­rien bezeich­net, die Vielfach­re­sis­ten­zen gegen Antibio­tika aufwei­sen. Die wichtigste Bedeu­tung für die Wundbe­hand­lung hat hierbei sicher­lich der Nachweis des Methi­cil­lin-resis­ten­ten Staphy­lo­coc­cus aureus (MRSA). Es werden aber auch zuneh­mend multi­re­sis­tente gramne­ga­tive Erreger nachge­wie­sen, sodass durch die Kommis­sion für Kranken­haus­hy­giene und Infek­ti­ons­prä­ven­tion (KRINKO) am Robert-Koch-Insti­tut (RKI) beschlos­sen wurde, diese als multi­re­sis­tente, gramne­ga­tive Bakte­rien mit Resis­tenz gegen drei (3MRGN) oder vier (4MRGN) Antibio­ti­ka­grup­pen zu bezeichnen.

Wenn klinisch der Hinweis auf eine Infek­ti­ons­krank­heit vorliegt, sollte entspre­chend der Empfeh­lun­gen der WUWHS der Abstrich nach Wundrei­ni­gung in der Levine Technik durch­ge­führt werden. Die Abstri­ch­ent­nahme erfolgt dann unter leich­tem Druck von einem circa 1 cm² großen Areal aus einem klinisch infiziert erschei­nen­dem Areal. Durch die Wundrei­ni­gung mit einer steri­len Kompresse und ggf. steri­ler Ringer- oder physio­lo­gi­scher Kochsalz­lö­sung sollen locker haftende Beläge und die klinisch nicht relevan­ten Konta­mi­na­ten entfernt werden.

Für den Nachweis von Bakte­rien in chroni­schen Wunden reicht im klini­schen Alltag meist ein bakte­rio­lo­gi­scher Abstrich der Wundober­flä­che. Biopsien sollten aller­dings bei Patien­ten mit Wundin­fek­tio­nen und tiefe­ren Ulzera­tio­nen, diabe­ti­schem Fußul­cus, schwe­ren Weich­ge­we­be­in­fek­tio­nen, Fistel­ge­webe oder v.a. spezi­fi­sche Erreger wie zum Beispiel Mykobak­te­rien, Leish­ma­nien oder Schim­mel­pil­zen erfolgen.

Empfeh­lun­gen der ICW zur prakti­schen Durch­füh­rung der bakte­rio­lo­gi­schen Diagnos­tik bei Patien­ten mit chroni­schen Wunden

Bakte­rio­lo­gi­scher Abstrich ohne vorhe­rige Wundsäuberung

  • Nachweis/Ausschluss multi­re­sis­ten­ter Erreger (MRE Screening)

Bakte­rio­lo­gi­scher Abstrich mit vorhe­ri­ger Wundsäuberung

  • Auffin­den kausa­ler Erreger bei klinisch relevan­ter Wundinfektion
  • Besiedlung/Infektion mit Hefepilzen

Biopsie für die Erregerdiagnostik

  • Wundin­fek­tion bei tiefe­ren Wunden, diabe­ti­schem Fußulcus
  • Fistel­ge­webe, wenn kein Fistel­in­halt gewon­nen werden kann
  • Vermu­tete Erreger: Mykobak­te­rien, Leish­ma­nien, Aktino­my­ze­ten, Nocar­dien, Schimmelpilze
  • Wundin­fek­tion ohne Erreger­nach­weis im Abstrich

Konti­nuum der Wundinfektion

Als Konti­nuum der Wundin­fek­tion werden die verschie­de­nen progres­si­ven Stadien von einer harmlo­sen bakte­ri­el­len Konta­mi­na­tion bis zu der poten­ti­ell lebens­ge­fähr­li­chen syste­mi­schen Infek­tion bezeich­net. Hierbei werden mehrere aufein­an­der­fol­gende Stufen, begin­nend mit der Konta­mi­na­tion, der Koloni­sa­tion, der kriti­schen Koloni­sa­tion, der lokalen Wundin­fek­tion und schließ­lich der syste­mi­schen Infek­tion mit dem Risiko einer Sepsis beschrieben.

Aller­dings wird insbe­son­dere die Einstu­fung als kriti­sche Koloni­sa­tion heute sehr kontro­vers disku­tiert, da es hierfür keine eindeu­ti­gen diagnos­ti­schen Krite­rien gibt.

Lokale Wundin­fek­tio­nen

Eine unumstrit­tene Indika­tion für den Einsatz der antimi­kro­biel­len Wundthe­ra­pie ist das Vorlie­gen einer lokalen Infek­tion. Die große Schwie­rig­keit in der Praxis besteht aber darin, die lokale Wundin­fek­tion eindeu­tig zu diagnos­ti­zie­ren und von einer syste­mi­schen Infek­tion abzugrenzen.

Eine Infek­tion beschreibt die Invasion von Krank­heits­er­re­ger in Gewebe, deren Multi­pli­ka­tion sowie die Reaktion des Wirts­ge­we­bes auf diese Erreger. Infek­ti­ons­krank­hei­ten werden meist durch Bakte­rien, Viren oder Pilze verur­sacht. Der Wirt versucht, die Infek­tion durch den Einsatz seines Immun­sys­tems zu bekämp­fen und als eine Voraus­set­zung für die physio­lo­gi­sche Gewebe­re­pa­ra­tur nekro­ti­sche Zellen und zerstör­tes Gewebe zu beseitigen.

Akute Wunden, wie beispiels­weise postope­ra­tive oder trauma­ti­sche Wunden, zeigen in der Regel die klassi­schen Anzei­chen und Symptome einer lokalen Infek­tion wie neue oder zuneh­mende Schmer­zen, Erythem, lokale Wärme, Schwel­lung, eitri­ger Ausfluss, Fieber oder verzö­gerte Heilung. Bei Patien­ten mit chroni­schen Wunden sind diese Zeichen nicht immer so eindeu­tig festzu­stel­len. Dies macht die klini­sche Diagnose oft schwie­rig. Klini­sche Scores können dann bei der indivi­du­el­len Einschät­zung helfen.

Thera­peu­ti­scher Index für Lokale Infek­tio­nen (TILI)-Score

Im Jahr 2019 wurde durch eine Exper­ten­gruppe im Auftrag der Initia­tive Chroni­sche Wunden (ICW) e.V. der Thera­peu­ti­sche Index für Lokale Infek­tio­nen (TILI)-Score für die Diagnos­tik lokaler Wundin­fek­tio­nen entwi­ckelt. Dieser TILI-Score ist ein einfach anzuwen­den­des Instru­ment, das als Hilfe für die rasche Diagnos­tik im klini­schen Alltag dient und expli­zit auch weniger erfah­re­nere Wundthe­ra­peu­ten bei der Einschät­zung der Wundsi­tua­tion unterstützt.

TILI-Score für die Diagnos­tik lokaler Wundinfektionen

Keine direkte Indika­tion – unspe­zi­fi­sche Kriterien

  • Perilä­sio­na­les Erythem
  • Überwär­mung
  • Ödem, Verhär­tung oder Schwellung
  • Sponta­ner Schmerz oder Druckschmerz*
  • Stagna­tion der Wundheilung
  • Anstieg und/oder Änderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats

Direkte Indika­tion

  • Nachweis poten­ti­ell patho­ge­ner Mikroorganismen#
  • Chirur­gi­sche septi­sche Wunde
  • Freier Eiter

*Vorsicht bei Patien­ten mit Polyneu­ro­pa­thie oder bei Einnahme von Schmerzmitteln.

#Dies kann in verschie­de­nen Ländern und Insti­tu­tio­nen sehr unter­schied­lich sein. Ein Beispiel ist der Nachweis von multi­re­sis­ten­ten Bakte­rien wie Methi­cil­lin-resis­ten­ter Staphy­lo­coc­cus aureus (MRSA).

Wenn im TILI-Score mindes­tens 5 der 6 unspe­zi­fi­schen Zeichen („keine direkte Indika­tion“) oder eines der direk­ten Zeichen gefun­den werden, dann ergibt sich der Hinweis auf die klini­sche Notwen­dig­keit einer antimi­kro­biel­len Wundtherapie.

Wound-At-Risk (W.A.R.)-Score

Der Wound-At-Risk (W.A.R.)-Score wurde 2016 von einer inter­na­tio­na­len Exper­ten­gruppe entwi­ckelt, um Patien­ten zu identi­fi­zie­ren, bei denen ein erhöh­tes Risiko für die Ausbil­dung einer Wundin­fek­tion besteht. Hierfür wurden verschie­dene endogene und exogene Fakto­ren von jedem Patien­ten einem Punkt­wert zugeord­net. Ein Wert von ≥3 Punkten bedeu­tet, dass für den Patien­ten ein erhöh­tes Risiko für die Entwick­lung einer Wundin­fek­tion festge­stellt wurde und daher eine antimi­kro­bielle Behand­lung in das Thera­pie­kon­zept integriert werden sollte.

1 Risiko­punkt
Erwor­bene immun­sup­pres­sive Erkran­kung, z.B. Diabe­tes mellitus
Erwor­be­ner Immun­de­fekt durch medika­men­töse Thera­pie wie Ciclo­s­po­rin, Metho­trexat, Gluko­kor­ti­ko­ide, Antikörper
Erkran­kun­gen mit soliden Tumoren
Hämato­lo­gi­sche Systemerkrankung
Postchir­ur­gi­sche Wundhei­lungs­stö­rung, welche zu (ungeplan­ter) Sekun­där­hei­lung führt
Durch Lokali­sa­tion beson­ders keimbe­las­te­ter Wunden, z.B. Perineum, Genitale
Proble­ma­ti­sche hygie­ni­sche Bedin­gun­gen durch sozia­les oder beruf­li­ches Umfeld, z.B. Landwirte, LKW-Fahrer
Lebens­al­ter ≥ 80
Gerin­ge­res Lebens­al­ter des Patien­ten, z.B. Frühge­bo­rene, Babys, Kleinkinder
Bestehens­dauer der Wunde > 1 Jahr
Wundgröße ≥ 10 qcm
Chroni­sche Wunden aller Kausa­li­tä­ten mit einer Tiefe > 1,5 cm
Statio­nä­rer Langzeit­auf­ent­halt des Patien­ten > 3 Wochen
2 Risiko­punkte
Schwere erwor­bene Immun­de­fekte, z.B. HIV-Infektion
Stark verschmutze Akutwunden
Biss‑, Stich- und Schuss­wun­den zwischen 1,5 und 3,5 cm Tiefe
3 Risiko­punkte
Verbren­nungs­wun­den mit Betei­li­gung von > 15 Prozent Körperoberfläche
Wunden, welche eine direkte Verbin­dung zu Organen oder Funkti­ons­struk­tu­ren aufwei­sen, z.B. auch Gelenke bzw. körper­frem­des Material enthalten
Schwerste, angebo­rene Immun­de­fekte wie beispiels­weise Agamma­glo­bu­lin­ämie, schwere kombi­nierte Immun­de­fekte (SCID)
Biss‑, Stich- und Schuss­wun­den >3,5 cm Tiefe

Quick SOFA (qSOFA) Score

Auch für Wundthe­ra­peu­ten ist es im klini­schen Alltag sehr wichtig, möglichst frühzei­tig syste­mi­sche Wundin­fek­tion bezie­hungs­weise eine begin­nende, poten­ti­ell lebens­be­droh­li­che Sepsis einschät­zen zu können. Im klini­schen Alltag hat sich für eine Erstein­schät­zung der quick SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assess­ment) Score etabliert, da er schnell und unkom­pli­ziert ermit­telt werden kann. Der Verdacht auf eine Sepsis liegt vor, wenn mindes­tens zwei der quick SOFA (qSOFA) Krite­rien erfüllt sind.

Quick SOFA (qSOFA)-Score für die Diagnos­tik einer Sepsis

  • Atemfre­quenz: ≥ 22/Minute (Tachyp­noe)
  • Bewusst­seins­ver­än­de­rung: Glasgow-Koma-Skala < 15
  • Systo­li­scher Blutdruck: ≤ 100 mmHg (Hypoto­nie)

Wundspü­lung und Débridement

Wundspü­lung und Débri­de­ment sind oft die ersten wichti­gen Schritte im Rahmen einer phasen­ge­rech­ten moder­nen Wundbe­hand­lung. Flüssig­kei­ten, die aktuell für Wundspü­lun­gen empfoh­len werden, sind sterile Ringer- oder physio­lo­gi­sche Kochsalz-Lösung. Nach Anbruch ist die Steri­li­tät jedoch nicht mehr gewähr­leis­tet, so dass diese nicht-konser­vier­ten Spüllö­sun­gen ausschließ­lich für den einma­li­gen Verbrauch bestimmt sind und Reste verwor­fen werden sollten. Der Einsatz von Leitungs­was­ser ist entspre­chend der aktuel­len Hygie­ne­be­stim­mun­gen nur statt­haft, wenn es mit endstän­di­gen Filter mit einer Poren­größe von maximal 0,2 µm filtriert wird. Als Débri­de­ment wird die Entfer­nung von anhaf­ten­dem, abgestor­be­nem Gewebe, Krusten oder Fremd­kör­pern aus Wunden bezeich­net. Die Durch­füh­rung erfolgt als autoly­ti­sches, biochir­ur­gi­sches, chirur­gi­sches, mecha­ni­sches, osmoti­sches, prote­oly­ti­sches oder techni­sches Débridement.

Im Rahmen dieser physi­ka­li­schen Maßnah­men kann meist schon ein Großteil der Bakte­rien aus den Wunden entfernt werden.

Antimi­kro­bielle Wundtherapie

Für die antimi­kro­bielle Wundthe­ra­pie stehen heute verschie­dene Behand­lungs­op­tio­nen zur Verfü­gung, die in Form von Lösun­gen oder Wundauf­la­gen appli­ziert werden. Nach kriti­scher Bewer­tung der Evidenz wurde eine diffe­ren­zierte Exper­ten­emp­feh­lung erstellt (Tabelle 1).

Exper­ten­emp­feh­lung für den Einsatz antimi­kro­biel­ler Wundthe­ra­pie entspre­chend der klini­schen Indikationen

Klini­sche Indikation Antimi­kro­biel­ler Wirkstoff
1. Wahl 2. Wahl
Kritisch koloni­sierte und infek­ti­ons­ge­fähr­dete Wunden PHMB NaOCl/HOCl, Hypochlo­rit, Silber, OCT/PE
Verbren­nungs­wun­den PHMB NaOCl/HOCl
Biss‑, Stich‑, Schusswunden PVP-Iod OCT/PE
MRE-koloni­sierte oder ‑infizierte Wunden OCT/PE OCT, PHMB, Silber
Dekon­ta­mi­na­tion akuter und chroni­scher Wunden NaOCl/HOCl, PHMB, Octenidin OCT/PE
Perito­ne­al­spü­lung NaOCl/HOCl -
Risiko der Exposi­tion des ZNS NaOCl/HOCl -
Wunden mit fehlen­der Abflussmöglichkeit NaOCl/HOCl -

PHMB: Polihe­xa­nid, NaOCL: Natri­um­hy­po­chlo­rit, HOCL: hypochlo­rige Säure, OCT/PE: Octenidin/Phenoxyethanol, PVP: Polyvi­nyl­pyr­ro­l­i­don, MRE: Multli­re­sis­tente Erreger.

Bei der klini­schen Anwen­dung der flüssi­gen Antisep­tika sollten auch die empfoh­le­nen Einwirk­zei­ten beach­tet werden:

  • Octen­i­din: 1–2 Minuten
  • Natri­um­hy­po­chlo­rit: 3–5 Minuten
  • PVP-Iod: 3–5 Minuten
  • Polihe­xa­nid: 10–20 Minuten

Der Einsatz einer antimi­kro­biel­len Wundthe­ra­pie sollte selek­tiv und zeitlich limitiert erfol­gen. Spätes­tens nach 14 Tagen sollte die Notwen­dig­keit der Fortfüh­rung der antimi­kro­biel­len Wundthe­ra­pie kritisch hinter­fragt werden. Hier kann es ggf. auch sinnvoll sein, das zuvor nicht ausrei­chend erfolg­rei­che Präpa­rat zu wechseln.