Charcotfuß im Frühstadium mit Knochenmarködem in mehreren Mittelfußknochen (MTK II, Os Cuneiforme II und Naviculare)
Char­cot­fuß im Früh­sta­di­um mit Kno­chen­mar­kö­dem in meh­re­ren Mit­tel­fuß­kno­chen (MTK II, Os Cun­ei­for­me II und Navicu­la­re).

Ulze­ra, die sich nicht schlie­ßen, kön­nen unum­kehr­ba­re Fol­gen wie Ampu­ta­tio­nen und Todes­fäl­le nach sich zie­hen. Das Risi­ko ist, je Ulkus­art, unter­schied­lich hoch. Bei einem Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom () oder bei mali­gnen Haut­er­kran­kun­gen ist das Risi­ko einer Ampu­ta­ti­on beson­ders aus­ge­prägt. Beim sind Ampu­ta­tio­nen in 10–20% der Fäl­le zu ver­zeich­nen, in ca. 6% der Fäl­le verster­ben die Pati­en­ten vor dem Wund­schluss an über­wie­gend kar­dio­vasku­lä­ren Beglei­ter­kran­kun­gen[1].

Daher for­dert die inter­na­tio­na­le Leit­li­nie für die Betreu­ung von Men­schen mit „eine medi­zi­ni­sche Ver­sor­gungs­struk­tur, wel­che auf die Bedürf­nis­se der Pati­en­ten aus­ge­rich­tet ist“. Hier­bei ist beson­ders her­vor­zu­he­ben, dass für die­ses Pati­en­ten­kli­en­tel eine dau­er­haf­te Behand­lung und Betreu­ung not­wen­dig ist. Eine Beschrän­kung der Behand­lung auf die Ver­sor­gung der akut auf­tre­ten­den Pro­ble­me ist nicht zweck­mä­ßig, um das dar­ge­stell­te Gefah­ren­po­ten­ti­al nach­hal­tig zu kom­pen­sie­ren. Viel­mehr muss ein ganz­heit­li­cher Ansatz unter Betei­li­gung unter­schied­lichs­ter Fach­dis­zi­pli­nen ver­folgt wer­den, bei wel­chem das Geschwür nicht nur als sin­gu­lä­re Wun­de, son­dern als Zei­chen einer Mul­ti­organ­k­rank­heit ange­se­hen wird. Die sach­ad­äqua­te Behand­lung und Ver­sor­gung erfor­dert immer ein gut orga­ni­sier­tes und ein­ge­spiel­tes Behand­lungs­team.[2]

Anzei­ge
avanti

Es ent­spricht dem aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft und For­schung[3], dass Pati­en­ten mit den oben beschrie­be­nen Krank­heits­bil­dern zwin­gend an Ein­rich­tun­gen zu über­wei­sen sind, die sich auf die Behand­lung die­ses Pati­en­ten­kli­en­tels spe­zia­li­siert haben. Dazu heißt es in der Leit­li­nie: „…alle Men­schen mit Dia­be­tes und einem akti­ven Dia­be­ti­schen Fuß­ul­kus (DFU) soll­ten unver­züg­lich an ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­res dia­be­ti­sches Fuß­team über­wie­sen wer­den …“

Dar­über hin­aus hat der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (G‑BA) im Desea­se Manage­ment Pro­gramm (DMP) „Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2“[4] fest­ge­legt, dass eine Über­wei­sung in eine, auf die Behand­lung des Dia­be­ti­schen Fußes spe­zia­li­sier­te Ein­rich­tung statt­fin­den muss und zwar „bei ober­fläch­li­cher Wun­de mit Ischä­mie, bei allen tie­fen Ulce­ra (mit oder ohne Wund­in­fek­ti­on, mit oder ohne Ischä­mie) sowie bei Ver­dacht auf Charcot-Fuß“.[5] Bei allen ande­ren Sta­di­en des DFS soll die Über­wei­sung zumin­dest erwo­gen wer­den, so der G‑BA.

Der G‑BA als einer der wich­tigs­ten Orga­ne der Selbst­ver­wal­tung setzt damit die Behand­lung, wel­che sich am aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft und For­schung zu ori­en­tie­ren hat, unter Berück­sich­ti­gung von evi­denz­ba­sier­ten Leit­li­ni­en oder nach der jeweils bes­ten, ver­füg­ba­ren Evi­denz um. An die­ser Stel­le ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass die Deut­sche Dia­be­tes­ge­sell­schaft, Ein­rich­tun­gen, die sich auf die Behand­lung sol­cher Krank­heits­bil­der spe­zia­li­siert haben, zer­ti­fi­ziert. In man­chen DMP-Ver­trä­gen sind die­se genau defi­niert.

Nachfolgend zwei Beispiele, welche die fatalen Folgen für die Patienten bei unsachgemäßer Behandlung, aufzeigen:

1. Fall:

Ein 42-jäh­ri­ger Lage­rist ist seit dem 21. Lebens­jahr an einem Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1 erkrankt und lei­det seit nun­mehr 5 Jah­ren an einer Poly­neu­ro­pa­thie. Die­ser Pati­ent erlei­det einen Char­cot­fuß. Er ist in ortho­pä­di­scher Behand­lung. Die Dia­be­tes-Schwer­punkt­pra­xis mit zer­ti­fi­zier­ter Fuß­am­bu­lanz, in der sich der Pati­ent wegen des Dia­be­tes ein­mal pro Quar­tal vor­stellt, wird wegen des auf­ge­tre­te­nen Char­cot­fu­ßes nicht ein­ge­schal­tet. Es kommt zu ver­schie­de­nen Pan­nen. Unter ande­rem fin­det die Ruhig­stel­lung in einer Cast-Schie­ne statt, die der Pati­ent nach eini­gen Wochen anwei­sungs­ge­mäß ablegt. Danach soll er den Fuß mit 15 kg teil­be­las­ten. Erschwe­rend kommt hin­zu, dass er mit sei­ner Fami­lie in den Som­mer­ur­laub fährt, so dass ihm die redu­zier­te Belas­tung des Fußes nicht gelingt. Es folgt eine dra­ma­ti­sche Defor­mie­rung mit blei­ben­der Geh­be­hin­de­rung. Sei­ne Arbeit wur­de wäh­rend eines Kran­ken­haus­auf­ent­hal­tes gekün­digt und bei nied­ri­gem Aus­bil­dungs­stand und der Geh­be­hin­de­rung konn­te seit 6 Mona­ten kei­ne neue Arbeit gefun­den wer­den. Der Ortho­pä­de spricht von einer schlech­ten Com­pli­an­ce des Pati­en­ten, der sein Schick­sal selbst zu ver­ant­wor­ten habe.

2. Fall:

Eine 78-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit einem, seit 2 Jah­ren bestehen­den Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2 erlei­det ein Ulkus am Mit­tel­fuß­kno­chen (unter MTK 5). Neben einer Neu­ro­pa­thie besteht auch eine pAVK. Die Ver­sor­gung erfolgt auf Anwei­sung des Haus­arz­tes mit Lokalthe­ra­pie und einem Ver­band­schuh, eine Ent­las­tung der Wun­de erfolgt nicht. Als Begrün­dung für die feh­len­de Ent­las­tung wird ärzt­li­cher­seits ange­führt, die Pati­en­tin habe einen Vor­fuß­ent­las­tungs­schuh nicht tra­gen wol­len. Die nahe lie­gen­de Dia­be­tes-Fuß­am­bu­lanz wird nicht kon­sul­tiert. Das Fuß­ul­kus infi­ziert sich und nach meh­re­ren Kran­ken­haus­auf­ent­hal­ten kommt es zur Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on.

In bei­den Fäl­len ist die Ver­mitt­lung einer all­tags­ad­äqua­ten Ruhig­stel­lung oder Ent­las­tung nicht gelun­gen. Eine Dia­be­tes-Fuß­am­bu­lanz ist in der Kom­mu­ni­ka­ti­on mit Men­schen, die auf­grund der Poly­neu­ro­pa­thie Schmer­zen nur noch teil­wei­se oder gar­nicht mehr wahr­neh­men, spe­zia­li­siert. Der Behand­ler muss im Rah­men der so wich­ti­gen the­ra­peu­ti­schen Auf­klä­rung (§ 630c Abs. 2 BGB) die Beson­der­hei­ten die­ser Pati­en­ten, wie zum Bei­spiel das Phä­no­men des „Lei­bes­in­sel­schwun­des“, zwin­gend einer Berück­sich­ti­gung zufüh­ren.

Eine Dia­be­tes-Fuß­am­bu­lanz ist fer­ner so ver­netzt, dass dem Pati­en­ten unter­schied­li­che Stra­te­gien der Ent­las­tung ange­bo­ten wer­den kön­nen. In den vor­lie­gen­den Fäl­len hat die Nicht­be­ach­tung der Über­wei­sungs­re­geln, die gemäß der Leit­li­ni­en, dem aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft und For­schung zu ent­spre­chen hat, bei den bei­den Pati­en­ten die­se fata­len Rechts­gut­ver­let­zun­gen her­vor­ge­ru­fen. Bei Men­schen, die von Ihrem Fuß nur noch wenig spü­ren und die Belas­tungs­in­ten­si­tät nicht steu­ern kön­nen ist „Com­pli­an­ce“ als Befol­gung vor­ge­ge­be­ner Ent­las­tungs­maß­nah­men ohne­hin kein sinn­vol­les Kon­zept und ein Vor­fuß­ent­las­tungs­schuh nicht hilf­reich son­dern eher kon­tra­in­di­ziert. Man spricht in sol­chen Fäl­len auch ger­ne von einem „Vor­fuß­be­las­tungs­schuh“. Daher ist die, von den bei­den behan­deln­den Ärz­ten ange­führ­te „schlech­te com­pli­an­ce“ kei­ne Begrün­dung dafür, dass die Pati­en­ten für ihr Schick­sal selbst ver­ant­wort­lich sind.

Wertung

Die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen müs­sen seit dem 1.1.2002 nach § 137f SGB V Dise­a­se-Manage­ment-Pro­gram­me für chro­nisch Kran­ke anbie­ten, über die sich teil­neh­men­de Ärz­te ver­pflich­ten, eine kon­ti­nu­ier­li­che, struk­tu­rier­te und qua­li­täts­ge­si­cher­te Ver­sor­gung vor­zu­hal­ten. Hier­zu zählt auch die sach­ge­rech­te Koor­di­na­ti­on der the­ra­peu­ti­schen Optio­nen von sich in der Lang­zeit­be­treu­ung befind­li­chen Pati­en­ten, die den gesetz­li­chen und ver­trag­li­chen Erfor­der­nis­sen zu ent­spre­chen haben. Für die kom­ple­xe Behand­lungs­si­tua­ti­on der DFS-Pati­en­ten bedeu­tet dies kon­kret, dass der koor­di­nie­ren­de Arzt eine unver­züg­li­che Über­wei­sung zu ande­ren spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tun­gen ver­an­las­sen muss. Unter­lässt er dies und erlei­det der Pati­ent einen auf die schuld­haf­te Ver­let­zung der ver­spä­te­ten oder unter­las­se­nen Über­wei­sung beru­hen­den Scha­den, wird damit der sozi­al­ver­si­che­rungs­recht­lich zuge­si­cher­te Sorg­falts­maß­stab unter­schrit­ten, wor­aus sich letzt­lich auch eine im Zivil­recht rele­van­te Haf­tung gegen­über dem Pati­en­ten auf Scha­dens­er­satz ent­wi­ckeln kann. Denn der behan­deln­de Arzt schul­det sei­nem Pati­en­ten gemäß § 630a Abs. 2 BGB eine Behand­lung, die dem aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft und For­schung zu ent­spre­chen hat. Weicht der Arzt von die­ser Soll-For­de­rung ohne Rück­spra­che und Ein­wil­li­gung des Pati­en­ten ab, han­delt er behand­lungs­feh­ler­haft. Ist die­ser Feh­ler nach­weis­lich ursäch­lich für den ein­ge­tre­ten Scha­den, steht einem Scha­dens­er­satz­an­spruch des geschä­dig­ten Pati­en­ten nichts mehr im Wege.

[1] Prom­pers L, Scha­per N, Apel­q­vist J, Edmonds M, Jude E, Mau­ricio D, et al. Pre­dic­tion of out­co­me in indi­vi­du­als with dia­be­tic foot ulcers: focus on the dif­fe­ren­ces bet­ween indi­vi­du­als with and without peri­pheral arte­ri­al dise­a­se. The EURODIALE Stu­dy. Dia­be­to­lo­gia. 2008;51(5):747–55.

[2] Inter­na­tio­nal Working Group on the Dia­be­tic Foot. 2019 IWGDF Gui­de­li­ne­son the Pre­ven­ti­on and Manage­men­tof Dia­be­tic Foot Disease2019 02.06.2019. Avail­ab­le from: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf.

[3] Vgl. Bun­des­mi­nis­te­ri­um der Jus­tiz und für Ver­brau­cher­schutz. Bür­ger­li­ches Gesetz­buch (BGB) § 630a Abs. 2 Ver­trags­ty­pi­sche Pflich­ten beim Behand­lungs­ver­trag. Bun­des­an­zei­ger (BAnz AT 22. März 2019 B5)2019.

[4] Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses zur Zusam­men­füh­rung der Anfor­de­run­gen an struk­tu­rier­te Behand­lungs­pro­gram­me nach § 137f Abs. 2 SGB V (DMP-Anfor­de­run­gen-Richt­li­nie/DMP-A-RL) in der Fas­sung vom 20.3.2014, BAnz AT 26.6.2014 B3; BAnz AT 26.8.2014 B2; zuletzt geän­dert durch: Beschluss des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses über die 15. Ände­rung der DMP-Anfor­de­run­gen-Richt­li­nie (DMP-A-RL): Ände­rung der Anla­ge 1 (DMP Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2) vom 17.1.2019, BAnz AT 22.3.2019 B5.

[5] Sie­he: DMP-A-RL, S. 20: „Über­wei­sung von der koor­di­nie­ren­den Ärz­tin oder vom koor­di­nie­ren­den Arzt zur jeweils qua­li­fi­zier­ten Fach­ärz­tin, zum jeweils qua­li­fi­zier­ten Fach­arzt oder zur qua­li­fi­zier­ten Ein­rich­tung“