Prof. Dr. med. Joachim Disse­mond – Facharzt für Derma­to­lo­gie und Venero­lo­gie mit der Zusatz­be­zeich­nung Allergologie

Neben den zuvor genann­ten Ursachen chroni­scher Wunden, existiert noch eine Vielzahl selte­ne­rer Erkran­kun­gen, die zu Wundhei­lungs­stö­run­gen führen können (siehe nachfol­gende Auflis­tung). Im Folgen­den werden einige dieser Krank­heits­bil­der mit den wichtigs­ten Aspek­ten der spezi­fi­schen Klinik, Diagnos­tik und Thera­pie vorgestellt.

Seltene Ursachen, die chroni­sche Wunden verur­sa­chen können

  • Vasku­lit­i­den, z. B. kutane leuko­zy­to­klas­ti­sche Vasku­li­tis, Panar­te­ri­itis nodosa
  • Vaskulo­pa­thien, z. B. Livedo­vaskulo­pa­thie, Necro­bio­sis lipoidica
  • Neutro­phile Derma­to­sen, z. B. Pyoderma gangra­eno­sum, Morbus Behçet
  • Neoplas­ti­sche Erkran­kun­gen, z. B. Plattenepithel‑, Basalzell-Karzinom
  • Infek­ti­ons­krank­hei­ten, z. B. Leish­ma­niose, Buruli-Ulcus
  • Hämato­lo­gi­sche Erkran­kun­gen, z. B. Sichel­zel­lan­ämie, Gerinnungsstörungen
  • Geneti­sche Erkran­kun­gen, z. B. Kline­fel­ter-Syndrom, Progeroid-Syndrome
  • Medika­mente, z. B. Hydro­xy­ura, Cumarine

Vasku­lit­i­den

Als Vasku­lit­i­den wird eine hetero­gene Gruppe verschie­de­ner Erkran­kun­gen bezeich­net, die zu einer ausge­präg­ten Inflamma­tion mit anschlie­ßen­der Okklu­sion und Schädi­gung von Gefäßen führen. Hiervon können poten­zi­ell alle Gefäße in jedem Organ des Körpers betrof­fen sein. Die Eintei­lung der Vasku­lit­i­den erfolgt heute meist entspre­chend der 2012 überar­bei­te­ten Chapel Hill Konsensus-Konferenz.

Die kutane leuko­zy­to­klas­ti­sche Angii­tis ist die häufigste Form der Vasku­li­tis, die Wunden an der Haut verur­sacht. Die hier zugrun­de­lie­gen­den Ursachen können Infek­ti­ons­krank­hei­ten, Medika­mente oder auch Neopla­sien sein. Klinisch typisch ist das Auftre­ten einer initial palpa­blen Purpura, die zu Nekro­sen und dann ggf. zu sehr schmerz­haf­ten, multi­plen Ulzera­tio­nen führen können. Die Prädi­lek­ti­ons­stel­len dieser oft beidsei­tig auftre­ten­den Hautver­än­de­run­gen, sind die dista­len Unter­schen­kel und Füße.

Für die Diagnos­tik und exakte Zuord­nung der Vasku­lit­i­den ist die Entnahme einer Biopsie möglichst noch vor Einlei­tung einer syste­mi­schen Thera­pie unbedingt notwen­dig. Zusätz­lich zu den konven­tio­nel­len Färbun­gen, wird meist auch eine direkte Immun­fluo­res­zenz­dia­gnos­tik (DIF) empfoh­len. Weiter­füh­rende Unter­su­chun­gen von Blut, Urin etc. sollten für die Organ­dia­gnos­tik durch­ge­führt werden. Hierbei sind insbe­son­dere die Nieren­pa­ra­me­ter zu beach­ten. Weiter­füh­rend kann ggf. auch eine indirekte Immun­fluo­res­zenz­dia­gnos­tik (IIF) mit der Bestim­mung der Autoan­ti­kör­per wie beispiels­weise ANA, ENA und ANCA erfolgen.

Bei ausge­präg­ten Befun­den sollte eine syste­mi­sche immun­sup­pres­sive Thera­pie, initial meist mit Gluko­kor­ti­ko­iden durch­ge­führt werden. Insbe­son­dere bei thera­pie­re­frak­tä­ren Befun­den können auch Biolo­gika wie der anti-CD-20 Antikör­per Rituxi­mab verab­reicht werden.

Livedo-Vaskulo­pa­thie

Die Livedo-Vaskulo­pa­thie entsteht durch throm­bo­ti­sche Verschlüsse von kleinen Hautge­fä­ßen. Bei Erstma­ni­fes­ta­tion sind viele der typischen Patien­ten junge Erwach­sene ohne familiäre Dispo­si­tion. Frauen sind deutlich häufi­ger betrof­fen. Lokale Trigger­fak­to­ren, die das Auftre­ten der Livedo-Vaskulo­pa­thie begüns­ti­gen sind Traumata und andere durch­blu­tungs­hem­mende Mecha­nis­men, die zu einer Throm­ben­bil­dung mit konse­ku­ti­ver kutaner Ischä­mie („Hautin­farkte“) führen.

Die sehr schmerz­haf­ten Wunden sind initial meist klein, stern­för­mig und von einem entzünd­lich-hämor­rha­gi­schen Rand umgeben. Die Prädi­lek­ti­ons­stel­len der oft beidseits auftre­ten­den, sehr schmerz­haf­ten Wunden sind die dista­len Unter­schen­kel und die Fußrücken.

Typischen klini­sches Trias der Livedo-Vaskulopathie:

  • Livedo racemosa
  • Atrophie blanche
  • Ulzera­tion

Die Verdachts­dia­gnose sollte histopa­tho­lo­gisch durch eine Biopsie, die aus dem Wundrand entnom­men wurde, gesichert werden. Zudem wird empfoh­len verschie­de­nen serolo­gi­sche Parame­ter insbe­son­dere zur Abklä­rung von Gerin­nungs­stö­run­gen zu bestimmen.

Die syste­mi­sche Behand­lung der Patien­ten mit gesicher­ter Livedo-Vaskulo­pa­thie sollte heute meist mit einer rheolo­gi­schen Thera­pie erfol­gen. Hier kommen nieder­mo­le­ku­la­res Heparin oder direkte orale Antiko­agu­lan­tien (DOAK) wie beispiels­weise Rivaroxaban zum Einsatz.

Wundheilung
Livedo-Vaskulo­pa­thieBild: (c) Prof. Dr. Joachim Dissemond

Pyoderma gangra­eno­sum

Bei dem Pyoderma gangra­eno­sum handlet es sich um eine seltene ulzera­tive neutro­phile Derma­tose unkla­rer Ätiolo­gie. Anamnes­tisch wird von den betrof­fe­nen Patien­ten häufig das Auftre­ten nach (kleine­ren) Traumata beschrie­ben, was auch als Pather­gie-Phäno­men bezeich­net wird. Es entste­hen dann äußerst schmerz­hafte, rasch größen­pro­gre­diente Wunden mit dunkel-lividen, teilweise unter­mi­nier­ten Rändern.

Früher gab es die gängige Lehrmei­nung, dass es sich bei einem Pyoderma gangra­eno­sum um eine Ausschluss­dia­gnose handelt. Das ist heute nicht mehr richtig. Mit dem validier­ten PARACEL­SUS-Score kann die Diagnose eines Pyoderma gangra­eno­sums gesichert werden (Tabelle 1).

Tabelle 1

PARACEL­SUS-Score für die Diagnos­tik des Pyoderma gangra­eno­sum. Zu beach­ten ist, dass einige der Aspekte über die Anamnese und/oder klini­sche Fotos erhoben werden sollten.

Bewer­tung: Punkte ≥ 10 = Pyoderma gangra­eno­sum sehr wahrscheinlich.

Punkte < 10 = Pyoderma gangra­eno­sum sehr unwahrscheinlich.

Klini­scher Aspekt Punkte Katego­rie
Progre­dien­ter Krankheitsverlauf 3 Haupt­kri­te­rien
Ausschluss relevan­ter Differentialdiagnosen 3
Rötlich-livider Wundrand 3
Anspre­chen auf Immunsuppressiva 2 Neben­kri­te­rien
Charak­te­ris­ti­sche, bizarre Form der Ulzeration 2
Extre­mer Schmerz, VAS > 4 2
Lokales Pather­gie Phänomen 2
Suppura­tive Inflamma­tion in der Histopathologie 1 Zusatz­kri­te­rien
Unter­mi­nier­ter Randsaum 1
Progre­dien­ter Krankheitsverlauf 1

Die Prädi­lek­ti­ons­stel­len des Pyoderma gangra­eno­sum sind die Streck­sei­ten der Unter­schen­kel. Als poten­ti­ell relevante Komor­bi­di­tä­ten wurden (hämato­lo­gi­sche) Neopla­sien, Diabe­tes melli­tus, rheuma­to­ide Arthri­tis, Nieren­in­suf­fi­zi­enz und chronisch entzünd­li­che Darmer­kran­kun­gen beschrieben.

Der Stellen­wert der histopa­tho­lo­gi­schen Unter­su­chung einer Biopsie ist umstrit­ten, da die Befunde oft nicht spezi­fisch sind. Dennoch können hierdurch meist relevante Diffe­ren­ti­al­dia­gno­sen ausge­schlos­sen werden. Daher wird heute empfoh­len, möglichst frühzei­tig eine Biopsie zu entnehmen.

Der Goldstan­dard der Thera­pie ist die syste­mi­sche Gabe von Gluko­kor­ti­ko­ide. Die ansons­ten besten wissen­schaft­li­chen Erkennt­nisse aus RCTs liegen zu syste­mi­schen Thera­pien mit Ciclo­s­po­rin oder dem TNFα-Inhibi­tor Infli­xi­mab vor.

Necro­bio­sis lipoidica

Die Necro­bio­sis lipoi­dica ist eine chroni­sche, entzünd­li­che, granu­lo­ma­töse Hauter­kran­kung, die bei etwa der Hälfte der Patien­ten mit Diabe­tes melli­tus assozi­iert ist.

Klinisch zeigen sich initial gelblich-braune Plaques mit erythe­ma­tö­sem Randsaum. Im weite­ren Verlauf kommt es zentral zu einer Größen­zu­nahme mit Atrophie; Telean­giek­ta­sien werden sicht­bar. Bei etwa einem Drittel der betrof­fe­nen Patien­ten kann es im weite­ren Verlauf der Erkran­kung zu sehr schmerz­haf­ten Wunden kommen. Die Prädi­lek­ti­ons­stel­len sind die Streck­sei­ten der Unter­schen­kel und die Fußrü­cken. Die Diagnose kann durch eine Biopsie oft eindeu­tig gesichert werden.

Thera­peu­tisch werden meist topische und/oder syste­mi­sche Gluko­kor­ti­ko­ide sowie UV-Licht­the­ra­pien einge­setzt. Bei schwe­ren thera­pie­re­frak­tä­ren Verläu­fen können auch Fumarate, Ciclo­s­po­rin oder Biolo­gika wie z.B. TNFα-Inhibi­to­ren einge­setzt werden.

Wundheilung
Necro­bio­sis lipoi­dicaBild: (c) Prof. Dr. Joachim Dissemond

Kalzi­phy­la­xie

Die Kalzi­phy­la­xie ist eine poten­ti­ell letal verlau­fende syste­mi­sche Erkran­kung, die bei >90% der Patien­ten mit termi­na­ler Nieren­in­suf­fi­zi­enz und Hämodia­lyse assozi­iert ist. Durch eine Störung des Kalzi­um­phos­phat-Stoff­wech­sels kommt es u.a. zu Gefäß­ver­kal­kun­gen und throm­bo­ti­sche Gefäßverschlüsse.

Klinisch typisch sind Nekro­sen und extrem schmerz­hafte Ulzera­tio­nen, die von lividen Erythe­men umgeben sind. Prädi­lek­ti­ons­stel­len sind die unteren Extre­mi­tä­ten. Die Diagnose sollte unbedingt histopa­tho­lo­gisch gesichert werden. Serolo­gisch sollte u.a. das Kalzi­um­phos­phat­pro­dukt bestimmt werden.

Für die Kalzi­phy­la­xie gibt es keine Standard­the­ra­pie. Viele Thera­pie­kon­zepte basie­ren auf einer inten­si­vier­ten Dialyse und der syste­mi­schen Gabe von Natri­um­thio­sul­fat oder Bisphos­pho­nate. Zudem sollten begüns­ti­gende Fakto­ren wie die Einnahme von Vitamin K Antago­nis­ten wie z.B. Phenpro­co­u­mone (Marcu­mar®) vermie­den werden.

Wundheilung
Kalzi­phy­la­xieBild: (c) Prof. Dr. Joachim Dissemond

Neopla­sien

Platten­epi­thel- oder Basal­zell-Karzi­nome sowie andere kutane Neopla­sien oder Metasta­sen sind eine seltene, aber sehr wichtige Diffe­ren­ti­al­dia­gnose chroni­scher Wunden.

Platten­epi­thel­kar­zi­nome können nicht nur die primäre Ursache einer chroni­schen Wunde sein, sondern sich auch sekun­där Jahre oder Jahrzehnte auf dem Boden eines chroni­schen Entzün­dungs­pro­zes­ses wie beispiels­weise bei Ulcus cruris venosum oder auf Verbren­nungs­nar­ben entwi­ckeln. In dieser Konstel­la­tion wird die chroni­sche Wunde dann auch als Marjo­lin-Ulcus bezeichnet.

Klinisch typisch kommt es oft zu knoti­gen, eventu­ell hyper­ke­ra­to­ti­schen Tumoren oder langsam fortschrei­ten­den, wenig schmerz­haf­ten Ulzera­tio­nen. Die Prädi­lek­ti­ons­stel­len epithe­lia­ler Neopla­sien sind Berei­che mit chroni­scher Licht­ex­po­si­tion wie beispiels­weise die Unter­schen­kel. Die Diagnose sollte histopa­tho­lo­gisch gesichert werden. Es kommt aber immer wieder vor, dass Biopsien keinen Anhalt für eine kutane Neopla­sie zeigen. Hier sollten dann bei entspre­chen­den klini­schen Befun­den ggf. wieder­holt Biopsien aus verschie­de­nen Berei­chen entnom­men werden. Die Thera­pie der Wahl ist meist die vollstän­dige Exzision.

Fazit für die Praxis

Bei vielen Patien­ten mit chroni­schen Wunden werden heute die patho­phy­sio­lo­gisch relevan­ten Ursachen unzurei­chend diagnos­ti­ziert und die Wundbe­hand­lung somit auf das Symptom Wunde reduziert. Es gilt hier aber der Leitspruch:

„Treat the whole patient and not just the hole in the patient“

(Behandle den ganzen Patien­ten und nicht nur das „Loch“ im Patienten)

Somit sollte immer versucht werden, für jede Wunde die patho­phy­sio­lo­gisch relevan­ten Fakto­ren zu identi­fi­zie­ren. Eine erfolg­rei­che Behand­lung der Patien­ten basiert auf einer an den Ursachen anset­zen­den kausa­len Thera­pie. Insbe­son­dere bei klinisch atypi­schen Wunden und/oder thera­pie­re­frak­tä­ren Verläu­fen, sollte auch an selte­nere Ursachen der Wunden gedacht werden. Die diagnos­ti­sche Abklä­rung erfor­dert ebenso wie die oft komplexe Thera­pie dann eine gute inter­dis­zi­pli­näre und inter­pro­fes­sio­nelle Kooperation.

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