Entscheidungsgründe: Verzögerte AU-Meldung durch Versäumnis des Kassenarztes

Inhaltsverzeichnis

Ausnahme bei Verschulden der

Das Ruhen des Leis­tungs­an­spruchs darf den Rech­ten des Ver­si­cher­ten jedoch nicht ent­ge­gen­ge­stellt wer­den, wenn die Fest­stel­lung oder die Mel­dung der durch Umstän­de ver­hin­dert oder ver­zö­gert wur­den, die in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich der fal­len (vgl. BSG, Urteil vom 08.02.2000 – B 1 KR 11/99 R). Dar­un­ter fal­len bei­spiels­wei­se orga­ni­sa­to­ri­sche Män­gel der Kas­se, von denen der Ver­si­cher­te nichts wis­sen konn­te. Unter­bleibt die Fest­stel­lung aus Grün­den, die dem Ver­ant­wor­tungs­be­reich des Kas­sen­arz­tes zuzu­rech­nen sind, so darf dies nicht zum Nach­teil des Ver­si­cher­ten aus­wir­ken (vgl. BSG, Urteil vom 17.08.1982 – 3 RK 28/81).

Anzei­ge
PWG-Seminare

Die gesetz­li­che Oblie­gen­heit zur zeit­ge­rech­ten ärzt­li­chen Fest­stel­lung und gel­tend gemach­ten erfül­le der Ver­si­cher­te dann, wenn er alles in sei­ner Macht ste­hen­de unter­nimmt, um die Fest­stel­lung zu erhal­ten.

Der Pati­ent muss dem­nach den Arzt auf­su­chen, ihm sei­ne Beschwer­den vor­tra­gen und eine Krank­schrei­bung bean­tra­gen. Wur­de der Ver­si­cher­te jedoch durch einen Feh­ler der Kran­ken­kas­se (z.B. durch eine Fehl­be­ur­tei­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­trags­arz­tes oder des , vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R) dar­an gehin­dert, sei­ne Ansprü­che zu wah­ren und macht er sei­ne Rech­te bei der Kas­se unver­züg­lich (inner­halb einer Woche) nach dem Befund des Feh­lers kennt­lich, so kann er sich auf den Man­gel auch zu einem spä­te­ren Zeit­punkt beru­fen, um sein Recht auf nach­träg­li­che Zuer­ken­nung der Kran­ken­geld­an­sprü­che zu wah­ren.

Im aktu­el­len Fall ist die Kam­mer der Ansicht, dass die Über­schrei­tung der ein­wö­chi­gen Mel­de­frist nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht in den Schuld­be­reich des Klä­gers fal­le. Die­ser habe die Beschei­ni­gung erst fünf Tage nach der Unter­su­chung, am 20.04.2019 erhal­ten. Die Ver­zö­ge­rung fal­le in den Ein­fluss­be­reich der Kran­ken­kas­se, die nach der gesetz­li­chen Ver­tei­lung der Ein­fluss- und Risi­ko­sphä­ren (§ 44 ff. SGB V) sicher­stel­len muss, dass der Ver­trags­arzt eine AU-Beschei­ni­gung nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V unver­züg­lich aus­hän­digt. Erst dann erfül­le auch die strik­te Mel­deo­b­lie­gen­heit des Ver­si­cher­ten gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ihren Zweck, der Kas­se eine zeit­na­he Über­prü­fung der Arbeits­un­fä­hig­keit und ggf. eine Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit zu ermög­li­chen.

Es sei aus­rei­chend, dass der Klä­ger die AU-Beschei­ni­gung inner­halb einer Woche ab dem ver­spä­te­ten Erhalt an die Kas­se über­mit­telt. Die Kran­ken­kas­se habe auch unter Berück­sich­ti­gung des ver­spä­te­ten Zugangs der Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung auf die Wochen­frist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V noch aus­rei­chen­de Hand­lungs­mög­lich­kei­ten, gera­de bei Lang­zeit­er­kran­kun­gen eine Über­prü­fung durch den ein­zu­lei­ten.

In unse­rem Fall hat der Klä­ger also alles in sei­ner Macht ste­hen­de unter­nom­men, um sei­ne Ansprü­che auf das zu wah­ren, indem er den Arzt auf­ge­sucht und das Attest nach Erhalt umge­hend zur Post gebracht hat­te. Die ver­spä­te­te Aus­stel­lung der AU-Beschei­ni­gung durch die unzu­rei­chen­de Büro­or­ga­ni­sa­ti­on und Ver­säum­nis des Kas­sen­arz­tes fal­le in den Risi­ko­be­reich der Kran­ken­kas­se und recht­fer­ti­ge nicht die Unter­las­sung der Kran­ken­geld­zah­lung an den Klä­ger. Das gesetz­li­che für den Zeit­raum vom 16.04. bis zum 23.04.2019 sowie die Kos­ten des Rechts­streits sind an dem Klä­ger zu erstat­ten.