Die Entwicklungen im Bereich der Thromboseprophylaxe waren in den vergangenen Jahren vor allem von pharmakologischen Fortschritten gekennzeichnet. Der Thrombininhibitor Dabigatran und die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban haben die Zulassungshürden passiert und versprechen sicheren Schutz. Neben den herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten stehen damit weitere Antikoagulantien zur Verfügung, die den Patienten oral verabreicht werden können: Die sogenannten Direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs).
Der (indikationsbezogene) Einsatz der DOAKs in Tablettenform hat die klinische Praxis hauptsächlich durch den hierdurch möglichen Wegfall der initialen Gabe von Heparinspritzen drastisch verändert. Während die Studienlage im pharmakologischen Bereich schon nach den arzneimittelrechtlichen Vorschriften als gesichert gilt, stellt sich das Verhältnis zu den physikalischen Präventionsmitteln von venösen Thrombosen bislang als ungeklärt dar. Es mehren sich die kritischen Stimmen.
Umfang der Thromboembolieprophylaxe
Die Intensität des operativen Eingriffs und der Grad der Immobilisierung erhöht das venöse expositionelle Thromboembolierisiko. Die Notwendigkeit einer möglichst effektiven Thromboembolieprophylaxe ist daher unbestritten. Medizinisch muss – neben einer sorgfältigen Diagnostik – eine sach- und fachgerechte Thrombosetherapie vorgenommen werden. Der Maßnahmenkatalog zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen gliedert sich dabei in drei verschiedene Bereiche:
- Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Anleitung zu Eigenübungen),
- physikalische Maßnahmen (z.B. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe, intermittierende pneumatische Kompression) und
- medikamentöse Maßnahmen.
Die Auswahl der geeigneten Maßnahme richtet sich sodann nach dem individuellen thromboembolischen Risikoprofil des jeweiligen Patienten. Entscheidungshilfen erhält der verantwortliche Arzt durch die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“ der AWMF. Den Schwerpunkt hat die Leitlinienkommission dabei auf die medikamentöse Prophylaxe gesetzt. Die physikalischen Prophylaxemaßnahmen mittels MTPS werden nur nach Operationen mit hohem Thromboembolierisiko und bei einer Kontraindikation von Heparinen empfohlen. Bei allen anderen Eingriffen wird lediglich eine Kann-Empfehlung abgegeben. Dies ist nach kritischen Stimmen in der medizinischen und gesundheitsrechtlichen Fachliteratur in vielen Bereichen unscharf und wird der bisherigen Datenlage über die Wirksamkeit von MTPS nicht gerecht.
Neue wissenschaftliche Erkenntnisse
Eine aktuelle Veröffentlichung im Zentralblatt für Chirurgie verweist auf die große Wirkung der MTPS in den Zulassungsstudien des Faktor Xa-Inhibitors Edoxaban (Zentralbl Chir 2017; 142: S. 492–495). Nach Angaben des Angiologen Knut Kröger und des Viszeral‑, Gefäß- und Thoraxchirurgen Peter Kujath wurden in allen großen pharmakologischen Zulassungsstudien der letzten drei Jahrzehnte neben den zu untersuchenden Medikamenten auch MTPS zur Thromboseprophylaxe eingesetzt – ohne das die Anwendungsdaten von den MTPS in den Zulassungsstudien publiziert wurden. Nun wurden erstmals detaillierte Charakterisika bezüglich der pharmakologischen Studien über Edoxaban und Enoxaparin veröffentlicht, die die Ergebnisse der zusätzlichen Wirkung von MTPS berücksichtigen. In der Gesamtschau ergab sich folgendes: Die VTE-Inzidenz betrug 6%, wenn MTPS getragen wurden, und 13%, wenn keine MTPS getragen wurden. Ein Ergebnis, das von den Autoren dringend zur Berücksichtigung für das nächste Review der VTE-Leitlinie angeraten wird.
Juristisches Kurzfazit
Deckungsgleich gespiegelt wird die juristische Haftung in der Medizin von dem Maßstab, der in der jeweiligen Fachrichtung als gute medizinische Qualität allgemein anerkannt ist. Es ist letztlich die Kombination von wissenschaftlicher Erkenntnis, medizinischer Erfahrung und professioneller Akzeptanz, die dem Arzt diese Grenze der Verantwortlichkeit beschreibt. Hierbei sind sämtliche Quellen aus Wissenschaft und Forschung nach dem aktuellen Stand zu berücksichtigen – Richtlinien, Leitlinien und eben auch fundierte wissenschaftliche Publikationen.