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Compu­ter­ge­ne­rierte Darstel­lung einer Gefäß­ver­en­gung, die zu einer Throm­bose führen kann.Bild: Cornelius20 | Dreamstime.com

Die Entwick­lun­gen im Bereich der Throm­bo­se­pro­phy­laxe waren in den vergan­ge­nen Jahren vor allem von pharma­ko­lo­gi­schen Fortschrit­ten gekenn­zeich­net. Der Throm­bin­in­hi­bi­tor Dabiga­tran und die Faktor-Xa-Inhibi­to­ren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban haben die Zulas­sungs­hür­den passiert und verspre­chen siche­ren Schutz. Neben den herkömm­li­chen Vitamin-K-Antago­nis­ten stehen damit weitere Antiko­agu­lan­tien zur Verfü­gung, die den Patien­ten oral verab­reicht werden können: Die sogenann­ten Direk­ten oralen Antiko­agu­lan­tien (DOAKs).

Der (indika­ti­ons­be­zo­gene) Einsatz der DOAKs in Tablet­ten­form hat die klini­sche Praxis haupt­säch­lich durch den hierdurch mögli­chen Wegfall der initia­len Gabe von Hepar­in­sprit­zen drastisch verän­dert. Während die Studi­en­lage im pharma­ko­lo­gi­schen Bereich schon nach den arznei­mit­tel­recht­li­chen Vorschrif­ten als gesichert gilt, stellt sich das Verhält­nis zu den physi­ka­li­schen Präven­ti­ons­mit­teln von venösen Throm­bo­sen bislang als ungeklärt dar. Es mehren sich die kriti­schen Stimmen.

Umfang der Thromboembolieprophylaxe

Die Inten­si­tät des opera­ti­ven Eingriffs und der Grad der Immobi­li­sie­rung erhöht das venöse exposi­tio­nelle Throm­bo­em­bo­lie­ri­siko. Die Notwen­dig­keit einer möglichst effek­ti­ven Throm­bo­em­bo­lie­pro­phy­laxe ist daher unbestrit­ten. Medizi­nisch muss – neben einer sorgfäl­ti­gen Diagnos­tik – eine sach- und fachge­rechte Throm­bo­s­e­the­ra­pie vorge­nom­men werden. Der Maßnah­men­ka­ta­log zur Vorbeu­gung throm­bo­em­bo­li­scher Kompli­ka­tio­nen gliedert sich dabei in drei verschie­dene Bereiche:

  • Basis­maß­nah­men (Frühmo­bi­li­sa­tion, Bewegungs­übun­gen, Anlei­tung zu Eigenübungen),
  • physi­ka­li­sche Maßnah­men (z.B. Medizi­ni­sche Throm­bo­se­pro­phy­la­xe­strümpfe, inter­mit­tie­rende pneuma­ti­sche Kompres­sion) und
  • medika­men­töse Maßnahmen.

Die Auswahl der geeig­ne­ten Maßnahme richtet sich sodann nach dem indivi­du­el­len throm­bo­em­bo­li­schen Risiko­pro­fil des jewei­li­gen Patien­ten. Entschei­dungs­hil­fen erhält der verant­wort­li­che Arzt durch die Empfeh­lun­gen der S3-Leitli­nie „Prophy­laxe der venösen Throm­bo­em­bo­lie (VTE)“ der AWMF. Den Schwer­punkt hat die Leitli­ni­en­kom­mis­sion dabei auf die medika­men­töse Prophy­laxe gesetzt. Die physi­ka­li­schen Prophy­la­xe­maß­nah­men mittels MTPS werden nur nach Opera­tio­nen mit hohem Throm­bo­em­bo­lie­ri­siko und bei einer Kontra­in­di­ka­tion von Hepari­nen empfoh­len. Bei allen anderen Eingrif­fen wird ledig­lich eine Kann-Empfeh­lung abgege­ben. Dies ist nach kriti­schen Stimmen in der medizi­ni­schen und gesund­heits­recht­li­chen Fachli­te­ra­tur in vielen Berei­chen unscharf und wird der bishe­ri­gen Daten­lage über die Wirksam­keit von MTPS nicht gerecht.

Neue wissen­schaft­li­che Erkenntnisse

Eine aktuelle Veröf­fent­li­chung im Zentral­blatt für Chirur­gie verweist auf die große Wirkung der MTPS in den Zulas­sungs­stu­dien des Faktor Xa-Inhibi­tors Edoxaban (Zentralbl Chir 2017; 142: S. 492–495). Nach Angaben des Angio­lo­gen Knut Kröger und des Viszeral‑, Gefäß- und Thora­x­chir­ur­gen Peter Kujath wurden in allen großen pharma­ko­lo­gi­schen Zulas­sungs­stu­dien der letzten drei Jahrzehnte neben den zu unter­su­chen­den Medika­men­ten auch MTPS zur Throm­bo­se­pro­phy­laxe einge­setzt – ohne das die Anwen­dungs­da­ten von den MTPS in den Zulas­sungs­stu­dien publi­ziert wurden. Nun wurden erstmals detail­lierte Charak­te­ri­sika bezüg­lich der pharma­ko­lo­gi­schen Studien über Edoxaban und Enoxa­pa­rin veröf­fent­licht, die die Ergeb­nisse der zusätz­li­chen Wirkung von MTPS berück­sich­ti­gen. In der Gesamt­schau ergab sich folgen­des: Die VTE-Inzidenz betrug 6%, wenn MTPS getra­gen wurden, und 13%, wenn keine MTPS getra­gen wurden. Ein Ergeb­nis, das von den Autoren dringend zur Berück­sich­ti­gung für das nächste Review der VTE-Leitli­nie angera­ten wird.

Juris­ti­sches Kurzfazit

Deckungs­gleich gespie­gelt wird die juris­ti­sche Haftung in der Medizin von dem Maßstab, der in der jewei­li­gen Fachrich­tung als gute medizi­ni­sche Quali­tät allge­mein anerkannt ist. Es ist letzt­lich die Kombi­na­tion von wissen­schaft­li­cher Erkennt­nis, medizi­ni­scher Erfah­rung und profes­sio­nel­ler Akzep­tanz, die dem Arzt diese Grenze der Verant­wort­lich­keit beschreibt. Hierbei sind sämtli­che Quellen aus Wissen­schaft und Forschung nach dem aktuel­len Stand zu berück­sich­ti­gen – Richt­li­nien, Leitli­nien und eben auch fundierte wissen­schaft­li­che Publikationen.