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Com­pu­ter­ge­ne­rier­te Dar­stel­lung einer Gefäß­ver­en­gung, die zu einer Throm­bo­se füh­ren kann.Cornelius20 | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Die Ent­wick­lun­gen im Bereich der Throm­bo­se­pro­phy­la­xe waren in den ver­gan­ge­nen Jah­ren vor allem von phar­ma­ko­lo­gi­schen Fort­schrit­ten gekenn­zeich­net. Der Throm­bin­in­hi­bi­tor Dabi­ga­tran und die Fak­tor-Xa-Inhi­bi­to­ren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban haben die Zulas­sungs­hür­den pas­siert und ver­spre­chen siche­ren Schutz. Neben den her­kömm­li­chen Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten ste­hen damit wei­te­re Anti­ko­agu­lan­tien zur Ver­fü­gung, die den Pati­en­ten oral ver­ab­reicht wer­den kön­nen: Die soge­nann­ten Direk­ten ora­len Anti­ko­agu­lan­tien (DOAKs).

Der (indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­ne) Ein­satz der DOAKs in Tablet­ten­form hat die kli­ni­sche Pra­xis haupt­säch­lich durch den hier­durch mög­li­chen Weg­fall der initia­len Gabe von Hepar­in­sprit­zen dras­tisch ver­än­dert. Wäh­rend die Stu­di­en­la­ge im phar­ma­ko­lo­gi­schen Bereich schon nach den arz­nei­mit­tel­recht­li­chen Vor­schrif­ten als gesi­chert gilt, stellt sich das Ver­hält­nis zu den phy­si­ka­li­schen Prä­ven­ti­ons­mit­teln von venö­sen Throm­bo­sen bis­lang als unge­klärt dar. Es meh­ren sich die kri­ti­schen Stimmen.

Umfang der Thromboembolieprophylaxe

Die Inten­si­tät des ope­ra­ti­ven Ein­griffs und der Grad der Immo­bi­li­sie­rung erhöht das venö­se expo­si­tio­nel­le Throm­bo­em­bo­lie­ri­si­ko. Die Not­wen­dig­keit einer mög­lichst effek­ti­ven Throm­bo­em­bo­lie­pro­phy­la­xe ist daher unbe­strit­ten. Medi­zi­nisch muss – neben einer sorg­fäl­ti­gen Dia­gnos­tik – eine sach- und fach­ge­rech­te Throm­bo­s­e­the­ra­pie vor­ge­nom­men wer­den. Der Maß­nah­men­ka­ta­log zur Vor­beu­gung throm­bo­em­bo­li­scher Kom­pli­ka­tio­nen glie­dert sich dabei in drei ver­schie­de­ne Bereiche:

  • Basis­maß­nah­men (Früh­mo­bi­li­sa­ti­on, Bewe­gungs­übun­gen, Anlei­tung zu Eigenübungen),
  • phy­si­ka­li­sche Maß­nah­men (z.B. Medi­zi­ni­sche Throm­bo­se­pro­phy­la­xe­strümp­fe, inter­mit­tie­ren­de pneu­ma­ti­sche Kom­pres­si­on) und
  • medi­ka­men­tö­se Maßnahmen.

Die Aus­wahl der geeig­ne­ten Maß­nah­me rich­tet sich sodann nach dem indi­vi­du­el­len throm­bo­em­bo­li­schen Risi­ko­pro­fil des jewei­li­gen Pati­en­ten. Ent­schei­dungs­hil­fen erhält der ver­ant­wort­li­che Arzt durch die Emp­feh­lun­gen der S3-Leit­li­nie „Pro­phy­la­xe der venö­sen Throm­bo­em­bo­lie (VTE)“ der AWMF. Den Schwer­punkt hat die Leit­li­ni­en­kom­mis­si­on dabei auf die medi­ka­men­tö­se Pro­phy­la­xe gesetzt. Die phy­si­ka­li­schen Pro­phy­la­xe­maß­nah­men mit­tels MTPS wer­den nur nach Ope­ra­tio­nen mit hohem Throm­bo­em­bo­lie­ri­si­ko und bei einer Kon­tra­in­di­ka­ti­on von Hepa­ri­nen emp­foh­len. Bei allen ande­ren Ein­grif­fen wird ledig­lich eine Kann-Emp­feh­lung abge­ge­ben. Dies ist nach kri­ti­schen Stim­men in der medi­zi­ni­schen und gesund­heits­recht­li­chen Fach­li­te­ra­tur in vie­len Berei­chen unscharf und wird der bis­he­ri­gen Daten­la­ge über die Wirk­sam­keit von MTPS nicht gerecht.

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse

Eine aktu­el­le Ver­öf­fent­li­chung im Zen­tral­blatt für Chir­ur­gie ver­weist auf die gro­ße Wir­kung der MTPS in den Zulas­sungs­stu­di­en des Fak­tor Xa-Inhi­bi­tors Edoxaban (Zen­tral­bl Chir 2017; 142: S. 492–495). Nach Anga­ben des Angio­lo­gen Knut Krö­ger und des Viszeral‑, Gefäß- und Tho­ra­x­chir­ur­gen Peter Kujath wur­den in allen gro­ßen phar­ma­ko­lo­gi­schen Zulas­sungs­stu­di­en der letz­ten drei Jahr­zehn­te neben den zu unter­su­chen­den Medi­ka­men­ten auch MTPS zur Throm­bo­se­pro­phy­la­xe ein­ge­setzt – ohne das die Anwen­dungs­da­ten von den MTPS in den Zulas­sungs­stu­di­en publi­ziert wur­den. Nun wur­den erst­mals detail­lier­te Cha­rak­te­ri­si­ka bezüg­lich der phar­ma­ko­lo­gi­schen Stu­di­en über Edoxaban und Enoxa­pa­rin ver­öf­fent­licht, die die Ergeb­nis­se der zusätz­li­chen Wir­kung von MTPS berück­sich­ti­gen. In der Gesamt­schau ergab sich fol­gen­des: Die VTE-Inzi­denz betrug 6%, wenn MTPS getra­gen wur­den, und 13%, wenn kei­ne MTPS getra­gen wur­den. Ein Ergeb­nis, das von den Autoren drin­gend zur Berück­sich­ti­gung für das nächs­te Review der VTE-Leit­li­nie ange­ra­ten wird.

Juristisches Kurzfazit

Deckungs­gleich gespie­gelt wird die juris­ti­sche Haf­tung in der Medi­zin von dem Maß­stab, der in der jewei­li­gen Fach­rich­tung als gute medi­zi­ni­sche Qua­li­tät all­ge­mein aner­kannt ist. Es ist letzt­lich die Kom­bi­na­ti­on von wis­sen­schaft­li­cher Erkennt­nis, medi­zi­ni­scher Erfah­rung und pro­fes­sio­nel­ler Akzep­tanz, die dem Arzt die­se Gren­ze der Ver­ant­wort­lich­keit beschreibt. Hier­bei sind sämt­li­che Quel­len aus Wis­sen­schaft und For­schung nach dem aktu­el­len Stand zu berück­sich­ti­gen – Richt­li­ni­en, Leit­li­ni­en und eben auch fun­dier­te wis­sen­schaft­li­che Publikationen.