Podologische Behandlung eines Patienten.
Podo­lo­gi­sche Behand­lung eines Pati­en­ten.Pho­to 56512116 © Bbor­riss – Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Sachverhalt

Die Klä­ge­rin, um die es in dem Fall ging, lei­det seit ihrem 16. Lebens­jahr zuneh­mend an einer gene­ti­schen Ata­xie mit oku­lo­mo­to­ri­scher Apra­xie Typ 2, einer schwe­ren sen­so­mo­to­ri­schen Poly­neu­ro­pa­thie mit Wund­hei­lungs­stö­run­gen im Bereich der Füße. Dazu kämpft sie mit einer chro­ni­schen Wun­de im Bereich der 2. und 3. lin­ken Zehe mit rezi­di­vie­ren­den Wund­ro­sen und Wund­in­fek­tio­nen. Wegen letz­te­rer muss­te die Klä­ge­rin in der Ver­gan­gen­heit häu­fig ins Kran­ken­haus. Seit 1998 ist die Klä­ge­rin wegen ihrer moto­ri­schen Ein­schrän­kun­gen auf einen Roll­stuhl ange­wie­sen.

Die Erstat­tung für die podo­lo­gi­schen Kom­plex­be­hand­lun­gen, die ihr von der behan­deln­den Inter­nis­tin ver­ord­net wur­den, lehn­te die beklag­te Kran­ken­kas­se jedoch ab. Grund war, dass es sich bei der Behand­lung um eine neue Metho­dik han­de­le, die nach den Vor­ga­ben der Heil­mit­tel-Richt­li­nie (HeilM-RL) nicht geneh­mi­gungs­fä­hig sei. Nach­dem der Wider­spruch der Klä­ge­rin zurück­ge­wie­sen wur­de, erhob sie Kla­ge beim Sozi­al­ge­richt Müns­ter. Dabei leg­te sie zur Begrün­dung einen Ambu­lanz­be­richt vor, wonach sich der neu­ro­lo­gi­sche Befund ver­schlech­tert habe – gleich­zu­set­zen mit einem schwe­ren Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom.

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Die Kla­ge hat­te Erfolg: Die Kran­ken­kas­se wur­de zur Kos­ten­über­nah­me für eine podo­lo­gi­sche Kom­plex­be­hand­lung ver­ur­teilt und soll auch für zukünf­tig ver­ord­ne­te und not­wen­di­ge Behand­lun­gen auf­kom­men. Die Beru­fung der beklag­ten Kran­ken­kas­se vor dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt (LSG) Nordhein-West­fa­len blieb erfolg­los (Urteil vom 28.3.2019 – L 5 KR 198/18). Erst mit dem Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts wen­de­te sich das Blatt.

Revision erfolgreich – Doch kein Anspruch auf Kostenübernahme?

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat der Revi­si­on der Kran­ken­kas­se mit Urteil vom 17.12.2019 (Az.: B 1 KR 18/19) statt­ge­ge­ben. Die Kran­ken­kas­se behaup­te­te einen Ver­stoß gegen § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Der Senat erkann­te dies an und hob die Urtei­le der Vor­in­stan­zen auf. Die Kla­ge wur­de rechts­kräf­tig abge­wie­sen. Die Klä­ge­rin hat weder Anspruch auf die Kos­ten­über­nah­me podo­lo­gi­scher Behand­lung ihrer Füße für die Zukunft, noch für die bereits auf­ge­brach­ten Kos­ten. Die podo­lo­gi­sche Behand­lung ist ein neu­es Heil­mit­tel, für wel­ches der G‑BA (zu dem dama­li­gen Zeit­punkt) noch kei­nen Nut­zen aner­kannt und kei­ne Emp­feh­lun­gen zur Qua­li­täts­si­che­rung abge­ge­ben habe.

Änderung der Heilmittel-Richtline – Wäre das Urteil heute anders ausgefallen?

Mit Beschluss vom 20. Febru­ar 2020 hat der G‑BA dies­be­züg­lich jedoch eine Ände­rung vor­ge­nom­men. Seit dem 1. Juli 2020 gilt die neue Fas­sung der Heil­mit­tel-Richt­li­ne, wonach eine podo­lo­gi­sche The­ra­pie nun auch bei wei­te­ren, einem DFS ähneln­den Krank­hei­ten zulas­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­run­gen ver­ord­net wer­den kann. Die Rechts­de­pe­sche hat­te dar­über berich­tet.

Zu den gemein­ten Erkran­kun­gen zäh­len u.a. das Quer­schnitt­syn­drom und auch sen­si­ble oder sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­pa­thie, sowie ähn­li­che Sen­si­bi­li­täts- und Durch­blu­tungs­stö­run­gen. Die erwei­ter­te Ver­ord­nungs­fä­hig­keit für die podo­lo­gi­schen Behand­lun­gen war zum Zeit­punkt des Urteils noch nicht beschlos­sen wor­den, geschwei­ge denn in Kraft getre­ten. Das Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richt ist rechts­kräf­tig – wäre heu­te, aller­dings nach der neu­en Fas­sung der Heil­mit­tel-Richt­li­nie, ver­mut­lich anders aus­ge­fal­len.

Der aus­führ­li­che Sach­ver­halt des Urteils ist in der Janu­ar­/­Fe­bru­ar-Aus­ga­be der Rechts­de­pe­sche 2020 zu fin­den.