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Podologische Behandlung eines Patienten.
Podolo­gi­sche Behand­lung eines Patien­ten.Bild: Photo 56512116 © Bborriss – Dreamstime.com

Sachver­halt

Die Kläge­rin, um die es in dem Fall ging, leidet seit ihrem 16. Lebens­jahr zuneh­mend an einer geneti­schen Ataxie mit okulo­mo­to­ri­scher Apraxie Typ 2, einer schwe­ren senso­mo­to­ri­schen Polyneu­ro­pa­thie mit Wundhei­lungs­stö­run­gen im Bereich der Füße. Dazu kämpft sie mit einer chroni­schen Wunde im Bereich der 2. und 3. linken Zehe mit rezidi­vie­ren­den Wundro­sen und Wundin­fek­tio­nen. Wegen letzte­rer musste die Kläge­rin in der Vergan­gen­heit häufig ins Kranken­haus. Seit 1998 ist die Kläge­rin wegen ihrer motori­schen Einschrän­kun­gen auf einen Rollstuhl angewiesen.

Die Erstat­tung für die podolo­gi­schen Komplex­be­hand­lun­gen, die ihr von der behan­deln­den Inter­nis­tin verord­net wurden, lehnte die beklagte Kranken­kasse jedoch ab. Grund war, dass es sich bei der Behand­lung um eine neue Metho­dik handele, die nach den Vorga­ben der Heilmit­tel-Richt­li­nie (HeilM-RL) nicht geneh­mi­gungs­fä­hig sei. Nachdem der Wider­spruch der Kläge­rin zurück­ge­wie­sen wurde, erhob sie Klage beim Sozial­ge­richt Münster. Dabei legte sie zur Begrün­dung einen Ambulanz­be­richt vor, wonach sich der neuro­lo­gi­sche Befund verschlech­tert habe – gleich­zu­set­zen mit einem schwe­ren Diabe­ti­schen Fußsyndrom.

Die Klage hatte Erfolg: Die Kranken­kasse wurde zur Kosten­über­nahme für eine podolo­gi­sche Komplex­be­hand­lung verur­teilt und soll auch für zukünf­tig verord­nete und notwen­dige Behand­lun­gen aufkom­men. Die Berufung der beklag­ten Kranken­kasse vor dem Landes­so­zi­al­ge­richt (LSG) Nordhein-Westfa­len blieb erfolg­los (Urteil vom 28.3.2019 – L 5 KR 198/18). Erst mit dem Urteil des Bundes­so­zi­al­ge­richts wendete sich das Blatt.

Revision erfolg­reich – Doch kein Anspruch auf Kostenübernahme?

Das Bundes­so­zi­al­ge­richt hat der Revision der Kranken­kasse am 17.12.2019 statt­ge­ge­ben (Az.: B 1 KR 18/19). Die Kranken­kasse behaup­tete einen Verstoß gegen § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Der Senat erkannte dies an und hob die Urteile der Vorin­stan­zen auf. Die Klage wurde rechts­kräf­tig abgewie­sen. Die Kläge­rin hat weder Anspruch auf die Kosten­über­nahme podolo­gi­scher Behand­lung ihrer Füße für die Zukunft, noch für die bereits aufge­brach­ten Kosten. Die podolo­gi­sche Behand­lung ist ein neues Heilmit­tel, für welches der G‑BA (zu dem damali­gen Zeitpunkt) noch keinen Nutzen anerkannt und keine Empfeh­lun­gen zur Quali­täts­si­che­rung abgege­ben habe.

Änderung der Heilmit­tel-Richt­line – Wäre das Urteil heute anders ausgefallen?

Mit Beschluss vom 20. Februar 2020 hat der G‑BA diesbe­züg­lich jedoch eine Änderung vorge­nom­men. Seit dem 1.7.2020 gilt die neue Fassung der Heilmittel-Richtline, wonach eine podologische Therapie nun auch bei weiteren, einem DFS ähnelnden Krankheiten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden kann. Die Rechtsdepesche hatte darüber berichtet.

Zu den gemeinten Erkrankungen zählen unter anderem das Querschnittsyndrom und auch sensible oder sensomotorische Neuropathie, sowie ähnliche Sensibilitäts- und Durchblutungsstörungen. Die erweiterte Verordnungsfähigkeit für die podologischen Behandlungen war zum Zeitpunkt des Urteils noch nicht beschlossen worden, geschweige denn in Kraft getreten. Das Urteil des Bundessozialgericht ist rechtskräftig - wäre heute, allerdings nach der neuen Fassung der Heilmittel-Richtlinie, vermutlich anders ausgefallen.

Der ausführliche Sachverhalt des Urteils ist in der Januar­/­Fe­bruar-Ausgabe der Rechts­de­pe­sche 2020 zu finden.

Quelle: RDG 2020, 17(1), S. 23ff., G‑BA, Bundessozialgericht