Sören Heinz­mann fragt: Die Fest­stel­lung der unse­rer Bewoh­ner ist nicht immer nach­voll­zieh­bar. Wel­che Bedeu­tung kommt den -Gut­ach­ten im Ein­stu­fungs­ver­fah­ren zu, und wie kann man gegen Fehl­ein­schät­zun­gen vorgehen?

Ant­wort der Redak­ti­on: Die Begut­ach­tung der zählt zum Auf­ga­ben­kreis des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­sen (), der im Auf­trag der Pfle­ge­kas­sen tätig wird.

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In der Pra­xis zeigt sich häu­fig, dass vie­le Pfle­ge­kas­sen in dem Ein­stu­fungs- oder Ableh­nungs­be­scheid davon aus­ge­hen, dass ihre Ent­schei­dung unmit­tel­bar an das Ergeb­nis der Begut­ach­tung des MDK gebun­den ist. Ins­be­son­de­re die ableh­nen­den Ent­schei­dun­gen ver­mit­teln zwar manch­mal Ver­ständ­nis für die Schwie­rig­keit der Lage des Ver­si­cher­ten, brin­gen aller­dings gleich­zei­tig zum Aus­druck, dass ein posi­ti­ves Ergeb­nis auf­grund der Ent­schei­dung des MDK nicht getrof­fen wer­den könne.

Dies ist unzu­tref­fend. Her­rin des Ver­wal­tungs­ver­fah­rens ist die Pfle­ge­kas­se: Von ihr muss das MDK-Gut­ach­ten auf Schlüs­sig­keit und Plau­si­bi­li­tät geprüft wer­den. Sie schickt an den Pfle­ge­be­dürf­ti­gen (mit­un­ter auch an die Ein­rich­tung) infol­ge der Begut­ach­tung einen Bescheid, gegen den inner­halb einer Frist von einem Monat Wider­spruch ein­ge­legt wer­den kann, wenn der Antrag ganz oder teil­wei­se abge­lehnt wurde.

In die­sem Sta­di­um des sog. Vor­ver­fah­rens wird die Recht­mä­ßig­keit des Bescheids durch die zustän­di­ge Wider­spruchs­stel­le über­prüft. Auch hier wird der Grad der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit wie­der­um durch den MDK kon­trol­liert. Bleibt auch die­ser Ver­fah­rens­gang erfolg­los, besteht schließ­lich nur noch die Mög­lich­keit der Klageerhebung.

Da es hier deut­lich her­aus­zu­ar­bei­ten gilt, wel­che Punk­te des MDK-Gut­ach­tens zu bean­stan­den sind, soll­te bei der MDK-Begut­ach­tung immer eine Pfle­ge­fach­kraft anwe­send sein, die mit der Situa­ti­on des Pfle­ge­be­dürf­ti­gen ver­traut ist und ein eige­nes Prüf­pro­to­koll erstellt.