Sören Heinz­mann fragt: Die Feststel­lung der Pflege­be­dürf­tig­keit unserer Bewoh­ner ist nicht immer nachvoll­zieh­bar. Welche Bedeu­tung kommt den MDK-Gutach­ten im Einstu­fungs­ver­fah­ren zu, und wie kann man gegen Fehlein­schät­zun­gen vorge­hen?

Antwort der Redak­tion: Die Begut­ach­tung der Pflege­be­dürf­tig­keit zählt zum Aufga­ben­kreis des Medizi­ni­schen Diens­tes der Kranken­kas­sen (MDK), der im Auftrag der Pflege­kas­sen tätig wird.

In der Praxis zeigt sich häufig, dass viele Pflege­kas­sen in dem Einstu­fungs- oder Ableh­nungs­be­scheid davon ausge­hen, dass ihre Entschei­dung unmit­tel­bar an das Ergeb­nis der Begut­ach­tung des MDK gebun­den ist. Insbe­son­dere die ableh­nen­den Entschei­dun­gen vermit­teln zwar manch­mal Verständ­nis für die Schwie­rig­keit der Lage des Versi­cher­ten, bringen aller­dings gleich­zei­tig zum Ausdruck, dass ein positi­ves Ergeb­nis aufgrund der Entschei­dung des MDK nicht getrof­fen werden könne.

Dies ist unzutref­fend. Herrin des Verwal­tungs­ver­fah­rens ist die Pflege­kasse: Von ihr muss das MDK-Gutach­ten auf Schlüs­sig­keit und Plausi­bi­li­tät geprüft werden. Sie schickt an den Pflege­be­dürf­ti­gen (mitun­ter auch an die Einrich­tung) infolge der Begut­ach­tung einen Bescheid, gegen den inner­halb einer Frist von einem Monat Wider­spruch einge­legt werden kann, wenn der Antrag ganz oder teilweise abgelehnt wurde.

In diesem Stadium des sog. Vorver­fah­rens wird die Recht­mä­ßig­keit des Bescheids durch die zustän­dige Wider­spruchs­stelle überprüft. Auch hier wird der Grad der Pflege­be­dürf­tig­keit wiederum durch den MDK kontrol­liert. Bleibt auch dieser Verfah­rens­gang erfolg­los, besteht schließ­lich nur noch die Möglich­keit der Klage­er­he­bung.

Da es hier deutlich heraus­zu­ar­bei­ten gilt, welche Punkte des MDK-Gutach­tens zu beanstan­den sind, sollte bei der MDK-Begut­ach­tung immer eine Pflege­fach­kraft anwesend sein, die mit der Situa­tion des Pflege­be­dürf­ti­gen vertraut ist und ein eigenes Prüfpro­to­koll erstellt.