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Michael Priest fragt: Ist der MDK verpflich­tet, Auskunft über die Ergeb­nisse seiner Begut­ach­tung zu ertei­len, bzw. bestehen Einsichts­rechte in die Unter­la­gen? Falls ja, wie lange gelten diese?

Antwort der Redak­tion: Die Leistungs­er­brin­gung und die Finan­zie­rung sind im sozial­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Bereich prinzi­pi­ell vonein­an­der getrennt, sodass notwen­di­ger­weise die Leistungs­be­rech­ti­gung und ‑erbrin­gung einzel­fall­be­zo­gen begut­ach­tet werden. Diese Aufgabe nimmt der Medizi­ni­sche Dienst der Kranken­kas­sen (MDK) wahr. Die Gutach­ten – sei es im Bereich der gesetz­li­chen Kranken­ver­si­che­rung oder der Pflege­ver­si­che­rung – unter­lie­gen dem Sozial­da­ten­schutz. Der MDK hat grund­sätz­lich sicher­zu­stel­len, dass die Sozial­da­ten nur jenen Perso­nen zugäng­lich sind, die sie zur Erfül­lung ihrer Aufga­ben benötigen.

Der gesetz­li­che Auftrag im Bereich der Gesetz­li­chen Kranken­ver­si­che­rung (SGB V) verlangt dem MDK ab, dass der Vertrags­arzt oder die sonsti­gen Leistungs­er­brin­ger, über deren Leistun­gen er eine Stellung­nahme abgege­ben hat, über das Ergeb­nis der Begut­ach­tung infor­miert und der Kranken­kasse die erfor­der­li­chen Angaben über den Befund mitge­teilt werden (vgl. § 277 Abs. 1 SGB V). Wenngleich hier die Gefahr besteht, dass der Daten­schutz ins Hinter­tref­fen gerät und der Patient zur „gläser­nen Figur“ wird, ist eine moderne Verwal­tung der Sozial­da­ten ohne den notwen­di­gen Austausch von Infor­ma­tio­nen anerkann­ter Maßen nicht denkbar.

Im Bereich der gesetz­li­chen Pflege­ver­si­che­rung (SGB XI) existie­ren dagegen keine derart gestal­te­ten Mittei­lungs­pflich­ten. Obwohl hier aus der Praxis der ambulan­ten und statio­nä­ren Einrich­tun­gen immer wieder vorge­bracht wird, dass die Kennt­nis der gutach­ter­li­chen Ermitt­lun­gen bei der Bemes­sung des jewei­li­gen Hilfs­be­darf eine sinnvolle Stütze sein könnten, stehen das Auskunfts- bezie­hungs­weise Einsichts­recht in die MDK-Unter­la­gen nur dem Pflege­be­dürf­ti­gen oder dessen gesetz­li­chen Vertre­ter zu (Recht auf infor­melle Selbst­be­stim­mung). Die genaue Kennt­nis z.B. über die Inhalte eines Pflege­be­dür­fig­keits­gut­ach­tens erlan­gen die Einrich­tungs­ver­ant­wort­li­chen nur mit Einwil­li­gung des Pflegebedürftigen.

Die Gutach­ten können bei einem entspre­chen­den Nachweis im Hause des MDK einge­se­hen bzw. gegen Erstat­tung der Kopier- und Versand­kos­ten auf dem Postweg angefor­dert werden. Sämtli­che hinter­leg­ten MDK-Sozial­da­ten werden nach fünfjäh­ri­ger Speiche­rung gelöscht (vgl. § 97 Abs. 3 SGB XI).