Beweislücken durch mangelhafte Dokumentation
Män­gel in der kön­nen sich im Fal­le eines Pro­zes­ses als Beweis­lü­cken aus­wir­ken.Sudok1/Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Der vor­lie­gen­de Fall hat sich tat­säch­lich zuge­tra­gen und war Gegen­stand eines Ver­fah­rens vor der Gut­ach­ter­kom­mis­si­on für ärzt­li­che Haf­tung.

Sachverhalt

Der Ver­si­che­rungs­neh­mer – Fach­arzt für All­ge­mein­me­di­zin – leis­te­te den ärzt­li­chen Bereit­schafts­dienst im Rah­men der Not­fall­sprech­stun­de an einem Frei­tag­nach­mit­tag. Der Pati­ent such­te den Ver­si­che­rungs­neh­mer wegen Übel­keit und Erbre­chen auf. Der Ver­si­che­rungs­neh­mer führ­te eine ein­ge­hen­de kör­per­li­che Unter­su­chung durch. Der Pati­ent hat­te kein Fie­ber, der All­ge­mein­zu­stand war nicht wesent­lich beein­träch­tigt und die Lun­ge war frei. Der Ver­si­che­rungs­neh­mer unter­such­te auch das Abdo­men, aller­dings ohne einen patho­lo­gi­schen Befund (kein Druck­schmerz, kein Los­lass­schmerz, McBur­ney frei) zu erhe­ben. Unter der Ver­dachts­dia­gno­se einer Gas­tro­en­ter­i­tis ver­ord­ne­te unser Ver­si­che­rungs­neh­mer Tee, Diät und Scho­nung. Bei aus­blei­ben­der Bes­se­rung soll­te der Pati­ent sich am Mon­tag bei sei­nem Haus­arzt vor­stel­len, bei Ver­schlech­te­rung jeder­zeit in der Not­fall­sprech­stun­de oder in einem Kran­ken­haus.

Unser Ver­si­che­rungs­neh­mer doku­men­tier­te auf dem Not­fall­schein kei­nen der von ihm erho­be­nen Befun­de, son­dern ledig­lich die geklag­ten Beschwer­den (Übel­keit und Erbre­chen) sowie sei­ne Dia­gno­se (V.a. Gas­tro­en­ter­i­tis) und die The­ra­pie (Tee, Diät, Scho­nung). Zur Wie­der­vor­stel­lungs­emp­feh­lung doku­men­tier­te er ledig­lich WV HA (Wie­der­vor­stel­lung Haus­arzt).

Im wei­te­ren Ver­lauf kam es zu einer Ver­schlech­te­rung des Zustands des Pati­en­ten. Die Kör­per­tem­pe­ra­tur erhöh­te sich und es tra­ten star­ke Bauch­schmer­zen auf. Der Pati­ent muss­te zudem mehr­fach erbre­chen. Gleich­wohl such­te der Pati­ent weder die Not­fall­sprech­stun­de noch ein Kran­ken­haus auf, son­dern stell­te sich erst am Mon­tag­mor­gen bei sei­nem Haus­arzt vor. Die­ser ver­an­lass­te eine sofor­ti­ge sta­tio­nä­re Auf­nah­me. Im Kran­ken­haus wur­de eine per­fo­rier­te Appen­di­zi­tis (Blind­darm­ent­zün­dung mit Blind­darm­durch­bruch) dia­gnos­ti­ziert und ope­ra­tiv ver­sorgt. Intra­ope­ra­tiv wur­de eine aus­ge­präg­te Peri­to­ni­tis (Ent­zün­dung des Bauch­fells) fest­ge­stellt. Der Hei­lungs­ver­lauf gestal­te­te sich pro­lon­giert; es kam zu Kom­pli­ka­tio­nen, die eine inten­siv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung erfor­der­lich mach­ten. Ins­ge­samt war der Pati­ent fast drei Wochen in sta­tio­nä­rer Behand­lung.

Im Ver­fah­ren vor der Gut­ach­ter­kom­mis­si­on trug der Pati­ent vor, der Ver­si­che­rungs­neh­mer habe kei­ne Unter­su­chung des Abdo­mens vor­ge­nom­men. Fer­ner habe er ledig­lich die Vor­stel­lung beim Haus­arzt am Mon­tag emp­foh­len. Eine not­fall­mä­ßi­ge Vor­stel­lung im Fal­le der Ver­schlech­te­rung des Gesund­heits­zu­stands sei nicht ange­ra­ten wor­den.

In ihrem Votum sah die Gut­ach­ter­kom­mis­si­on eine Haf­tung des ver­si­cher­ten Arz­tes als gege­ben. Die Unter­su­chung des Abdo­mens sei medi­zi­nisch indi­ziert gewe­sen. Fer­ner han­de­le es sich um eine doku­men­ta­ti­ons­pflich­ti­ge Unter­su­chung. Da die betref­fen­den Befun­de nicht doku­men­tiert wor­den sei­en, sei zunächst davon aus­zu­ge­hen, dass die Unter­su­chung nicht erfolgt sei. Den Beweis, dass die Unter­su­chun­gen ent­ge­gen der durch­ge­führt wor­den sei­en, kön­ne der Arzt nicht füh­ren. Fer­ner spre­che die zur Wie­der­vor­stel­lungs­emp­feh­lung für die Dar­stel­lung des Pati­en­ten, sodass auch dies­be­züg­lich von einer Haf­tung des Arz­tes aus­zu­ge­hen sei. Bei früh­zei­ti­ger Dia­gno­se hät­te die Peri­to­ni­tis (Ent­zün­dung des Bauch­fells) ver­hin­dert wer­den kön­nen, eine ope­ra­ti­ve Behand­lung wäre im gerin­ge­ren Umfang not­wen­dig und der Hei­lungs­ver­lauf wäre deut­lich kür­zer gewe­sen.

Haftungsrechtliche Beurteilung

Die Doku­men­ta­ti­on dient pri­mär den the­ra­peu­ti­schen Inter­es­sen des Pati­en­ten.

Der Arzt ist nach § 630f Abs. 3 BGB, der mit dem soge­nann­ten Pati­en­ten­rech­te­ge­setz ein­ge­führt wur­de, aller­dings ver­pflich­tet, in der Pati­en­ten­ak­te sämt­li­che aus fach­li­cher Sicht für die der­zei­ti­ge und künf­ti­ge Behand­lung wesent­li­che Maß­nah­men und deren Ergeb­nis­se auf­zu­zeich­nen, ins­be­son­de­re die Ana­mne­se, Dia­gno­sen, Unter­su­chun­gen, Unter­su­chungs­er­geb­nis­se, Befun­de, The­ra­pi­en und ihre Wir­kun­gen, Ein­grif­fe und ihre Wir­kun­gen, Ein­wil­li­gun­gen und Auf­klä­run­gen (§ 630f Abs. 1 BGB).

Danach sind die Unter­su­chung des Abdo­mens und die dabei erho­be­nen Befun­de als doku­men­ta­ti­ons­pflich­ti­ge Maß­nah­me ein­zu­stu­fen.

Die feh­len­de oder unvoll­stän­di­ge Doku­men­ta­ti­on begrün­det nach der Recht­spre­chung die Ver­mu­tung, dass die aus medi­zi­ni­schen Grün­den erfor­der­li­che Maß­nah­me (etwa Unter­su­chung des Abdo­mens, Aus­schluss einer Appen­di­zi­tis o.a.) unter­blie­ben ist, soweit dem Arzt nicht der Beweis des Gegen­teils gelingt. Da hier man­gels Zeu­gen der Unter­su­chung ledig­lich die Anhö­rung des Arz­tes im Pro­zess mög­lich gewe­sen wäre, bestan­den erheb­li­che Risi­ken, dass ein ent­spre­chen­der Beweis im gericht­li­chen Ver­fah­ren nicht hät­te geführt wer­den kön­nen.

Auch hin­sicht­lich der Wie­der­vor­stel­lungs­emp­feh­lung war von erheb­li­chen Pro­zess­ri­si­ken aus­zu­ge­hen, denn der Ein­trag auf dem Not­fall­schein stütz­te die Dar­stel­lung des Pati­en­ten.

Auf­grund die­ser Haf­tungs- und Beweis­ri­si­ken muss­te wegen der unzu­rei­chen­den Doku­men­ta­ti­on mit dem Anspruch­stel­ler ein Risi­ko­ver­gleich im deut­lich fünf­stel­li­gen Bereich geschlos­sen wer­den.

Fazit

Die­ser Fall zeigt, dass auch unter den Bedin­gun­gen des Not­diens­tes auf eine ord­nungs­ge­mä­ße Doku­men­ta­ti­on zu ach­ten ist, da sich sonst Haf­tungs­ri­si­ken trotz ord­nungs­ge­mä­ßer Behand­lung erge­ben. Zwar soll auch nach Ein­füh­rung des soge­nann­ten Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes die Doku­men­ta­ti­ons­pflicht nicht dazu die­nen, dem Pati­en­ten Beweis­mit­tel für einen etwai­gen Arzt­haf­tungs­pro­zess zu ver­schaf­fen. Gleich­wohl kommt der Doku­men­ta­ti­on im Arzt­haf­tungs­pro­zess ein erheb­li­cher Beweis­wert zu, sodass ein Pro­zess aus­schließ­lich auf­grund einer man­gel­haf­ten oder unvoll­stän­di­gen Doku­men­ta­ti­on ver­lo­ren gehen kann.

Die­ser Bei­trag erschien in sei­ner ursprüng­li­chen From erst­ma­lig im Med­Let­ter 2/2015.