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Martin Lager­statt fragt: Seit gerau­mer Zeit versu­chen manche Kranken­kas­sen, die Bezah­lung von Leistun­gen für Bewoh­ne­rin­nen und Bewoh­ner, die eine beson­ders inten­sive Betreu­ung benöti­gen, von der vorhe­ri­gen Einsicht­nahme in die Dokumen­ta­tion abhän­gig zu machen. Steht den Kranken­kas­sen ein Einsichts­recht in diese Unter­la­gen zu?

Antwort der Redak­tion: Seit der Verab­schie­dung des GKV-Wettbe­werbs­stär­kungs­ge­set­zes kann eine Kranken­kasse gemäß § 37 SGB V zur Vergü­tung von Leistun­gen für Bewoh­ner mit einem beson­ders hohen Versor­gungs­be­darf (zum Beispiel Wachkom­a­pa­ti­en­ten, Dauer­be­atmete, Apalli­ker) heran­ge­zo­gen werden. Um Einspar­mög­lich­kei­ten aufzu­fin­den, ist die Kranken­kasse auf detail­lierte Infor­ma­tio­nen über jeden einzel­nen Behand­lungs­fall angewiesen.

Aller­dings sind dem Infor­ma­ti­ons­in­ter­esse der Kasse mit Blick auf die Persön­lich­keits­rechte der Patien­ten enge Grenzen gesetzt. Denn Kranken­kas­sen sind zwar dem Grund­satz nach verpflich­tet, das Bestehen ihrer Pflicht zur Leistungs­er­brin­gung – also auch die Pflicht zur Zahlung der beson­de­ren Behand­lungs­be­darfe – zu überprü­fen. Dem steht jedoch die Schwei­ge­pflicht (§ 203 Abs. 1 StGB) des Perso­nals der Pflege­ein­rich­tung über die anver­trau­ten Patien­ten­da­ten gegen­über. Jede Weiter­gabe von Daten bedarf einer Befug­nis, die sich entwe­der aus einer Einwil­li­gung des Patien­ten oder aus einer gesetz­li­chen Erlaub­nis ergeben kann.

Prinzi­pi­ell haben die Leistungs­trä­ger das Sozial­ge­heim­nis der Patien­ten zu wahren (vgl. § 35 SGB I). Nach der gesetz­li­chen Konstruk­tion sind die Zweifel, ob Voraus­set­zung, Art und Umfang der Behand­lungs­pflege zutref­fend und lege artis erkannt und erbracht wurden, einzig im Rahmen einer gutacht­li­chen Stellung­nahme des MDK zu überprü­fen (§ 275 SGB V). Andere Ärzte oder Pflege­sach­ver­stän­dige – auch solche, die Angestellte der Kranken­kasse sind – sind von der Einsicht­nahme in die Dokumen­ta­tio­nen ausgeschlossen.

Das Heraus­ga­be­ver­lan­gen des MDK recht­fer­tigt sich gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Kurz: Nicht alle Daten, die die Arbeit einer Kranken­kasse praktisch erleich­tern können, dürfen der Kranken­kasse auch unmit­tel­bar bekannt werden.