Mar­tin Lager­statt fragt: Seit gerau­mer Zeit ver­su­chen man­che Kran­ken­kas­sen, die Bezah­lung von Leis­tun­gen für Bewoh­ne­rin­nen und Bewoh­ner, die eine beson­ders inten­si­ve Betreu­ung benö­ti­gen, von der vor­he­ri­gen Ein­sicht­nah­me in die abhän­gig zu machen. Steht den Kran­ken­kas­sen ein in die­se Unter­la­gen zu?

Ant­wort der Redak­ti­on: Seit der Ver­ab­schie­dung des -Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes kann eine Kran­ken­kas­se gemäß § 37 SGB V zur Ver­gü­tung von Leis­tun­gen für Bewoh­ner mit einem beson­ders hohen Ver­sor­gungs­be­darf (zum Bei­spiel Wach­kom­a­pa­ti­en­ten, Dau­er­be­atme­te, Apal­li­ker) her­an­ge­zo­gen wer­den. Um Ein­spar­mög­lich­kei­ten auf­zu­fin­den, ist die Kran­ken­kas­se auf detail­lier­te Infor­ma­tio­nen über jeden ein­zel­nen Behand­lungs­fall ange­wie­sen.

Aller­dings sind dem Infor­ma­ti­ons­in­ter­es­se der Kas­se mit Blick auf die Per­sön­lich­keits­rech­te der Pati­en­ten enge Gren­zen gesetzt. Denn Kran­ken­kas­sen sind zwar dem Grund­satz nach ver­pflich­tet, das Bestehen ihrer Pflicht zur Leis­tungs­er­brin­gung – also auch die Pflicht zur Zah­lung der beson­de­ren Behand­lungs­be­dar­fe – zu über­prü­fen. Dem steht jedoch die Schwei­ge­pflicht (§ 203 Abs. 1 StGB) des Per­so­nals der Pfle­ge­ein­rich­tung über die anver­trau­ten Pati­en­ten­da­ten gegen­über. Jede Wei­ter­ga­be von Daten bedarf einer Befug­nis, die sich ent­we­der aus einer Ein­wil­li­gung des Pati­en­ten oder aus einer gesetz­li­chen Erlaub­nis erge­ben kann.

Prin­zi­pi­ell haben die Leis­tungs­trä­ger das Sozi­al­ge­heim­nis der Pati­en­ten zu wah­ren (vgl. § 35 SGB I). Nach der gesetz­li­chen Kon­struk­ti­on sind die Zwei­fel, ob Vor­aus­set­zung, Art und Umfang der Behand­lungs­pfle­ge zutref­fend und lege artis erkannt und erbracht wur­den, ein­zig im Rah­men einer gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­me des MDK zu über­prü­fen (§ 275 SGB V). Ande­re Ärz­te oder Pfle­ge­sach­ver­stän­di­ge – auch sol­che, die Ange­stell­te der Kran­ken­kas­se sind – sind von der Ein­sicht­nah­me in die Doku­men­ta­tio­nen aus­ge­schlos­sen.

Das Her­aus­ga­be­ver­lan­gen des MDK recht­fer­tigt sich gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Kurz: Nicht alle Daten, die die Arbeit einer Kran­ken­kas­se prak­tisch erleich­tern kön­nen, dür­fen der Kran­ken­kas­se auch unmit­tel­bar bekannt wer­den.