Andrea Surt­ner fragt: Eini­ge mei­ner Lymphöd­em­pa­ti­en­ten füh­len sich von ihrer Kran­ken­kas­se im Stich gelas­sen. Kon­kret: Oft kommt es zur Ableh­nung der ent­we­der für die Lymph­drai­na­gen oder für die medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fe. Was ist zu beach­ten und was ist zu tun?

Ant­wort der Redak­ti­on: Zunächst ist klar her­vor­zu­he­ben, dass gesetz­lich ver­si­cher­te Pati­en­ten sowohl einen Anspruch auf Ver­sor­gung mit Heil­mit­teln als auch mit Hilfs­mit­teln haben. Heil­mit­tel im Sin­ne von § 32 SGB V sind nach der Begriffs­be­stim­mung der Heil­mit­tel-Richt­li­nie per­sön­lich zu erbrin­gen­de medi­zi­ni­sche Leis­tun­gen. Die Manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) zur ent­stau­en­den Behand­lung wird bei Öde­men mit ver­schie­de­nen Ursa­chen gemäß §§ 2 Abs. 1, 18 Abs. 2 Nr. 7 HeilM-RL zu den Maß­nah­men der Phy­si­ka­li­schen The­ra­pie gerech­net und ist als sol­che für den indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­nen Zeit­be­darf – also auch für die län­ger­fris­ti­ge Behand­lung – verordnungsfähig.

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Der Anspruch auf Ver­sor­gung mit medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen folgt aus § 33 SGB V und kon­kre­ti­siert sich bei einem dia­gnos­ti­zier­ten über die Pro­dukt­grup­pe 17 „“ des Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis­ses auch auf die Medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fe, die indi­ka­ti­ons­ge­recht als Kom­pres­si­ons­wa­den­strumpf, ‑halb­schen­kel­strumpf, ‑schen­kel­strumpf oder –strumpf­ho­sen ver­ord­net wer­den dür­fen. Bei­de Ansprü­che ste­hen prin­zi­pi­ell nicht in Kon­kur­renz, d.h. sie kön­nen par­al­lel mit unmit­tel­ba­rer recht­li­cher Bin­dungs­wir­kung für die zustän­di­ge Kran­ken­kas­se gemäß §§ 73 Abs. 2 Nr. 7, 92 SGB V im Rah­men der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung ver­ord­net werden.

F+r die Wirk­sam­keit einer gleich­zei­ti­gen Ver­ord­nung ist es bedeut­sam, dass die Sinn- und Zweck­mä­ßig­keit des the­ra­peu­ti­schen Syn­er­gis­mus nach­weis­lich belegt wird. Denn: Prü­fungs­maß­stab der ärzt­li­chen The­ra­pie ist das Gebot des § 12 SGB V, nach dem die Leis­tun­gen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein müs­sen. Das bedeu­tet letzt­lich, dass der The­ra­pie­plan nicht mit­tels qualitativ/quantitativ gerin­ge­rer Leis­tung voll­zo­gen wer­den kann.

In die­sem Sinn prägt § 9 Abs. 1 HeilM-RL das Ver­hält­nis zwi­schen den Heil- und Hilfs­mit­teln unter dem Gesichts­punkt der Wirt­schaft­lich­keit dahin gehend aus, das der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung vor der Heil­mit­tel­ver­sor­gung der Vor­rang ein­ge­räumt wird, wenn für den Pati­en­ten durch den allei­ni­gen Ein­satz der mit­tels Hilfs­mit­tel kein The­ra­pie­ri­si­ko entsteht.

Beach­ten muss der ver­ord­nen­de Arzt jedoch unbe­dingt, dass er den Pati­en­ten eine Behand­lung schul­det, die dem aktu­el­len Stand des jewei­li­gen Fach­ge­bie­tes ent­spricht – öko­no­mi­sche Aspek­te spie­len bei die­sem haf­tungs­recht­li­chen Qua­li­täts­maß­stab kei­ne Rol­le. Gespie­gelt wird die­ses gebo­te­ne medi­zi­ni­sche Leis­tungs­ni­veau zur Behand­lung der Lym­ph­pa­ti­en­ten durch die (zur­zeit in der Über­prü­fung befind­li­che AWMF-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me“, die für die ein­schlä­gi­gen fach­ärzt­li­chen Dis­zi­pli­nen sowohl die manu­el­le Lymph­drai­na­ge als auch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit Kom­pres­si­ons­strümp­fen ein­deu­tig als Basis­the­ra­pie vor­sieht. Ver­ord­net der Ver­trags­arzt dem­ge­mäß aus medi­zi­ni­schen Grün­den die Anwen­dung bei­der The­ra­pien, ist es für den erfolg­rei­chen, wei­te­ren Ver­fah­rens­gang wich­tig, dass das jewei­li­ge Vor­druck­mus­ter unter der Nen­nung der Dia­gno­se so prä­zi­se wie mög­lich aus­ge­füllt wird.

Lehnt die Kran­ken­kas­se den­noch die Geneh­mi­gung der für die Ent­stau­ungs­the­ra­pie ab, erfolgt dies meist auf der Grund­la­ge einer MDK-Begut­ach­tung, wel­che auf ihre Sach­rich­tig­keit geprüft wer­den muss. Die Pra­xis belegt, dass die Leis­tungs­ver­wei­ge­rung oft­mals dar­auf beruht, dass die the­ra­peu­ti­sche Not­wen­dig­keit unter Bezug­nah­me auf eine Neben­dia­gno­se in Zwei­fel gezo­gen wird. Bereits im Wider­spruchs­ver­fah­ren soll­te auf der­ar­ti­ge Fehl­in­ter­pre­ta­tio­nen hin­ge­wie­sen wer­den. Hilft die Kran­ken­kas­se den­noch nicht ab, soll­te in dem anschlie­ßen­den Kla­ge­ver­fah­ren vor dem Sozi­al­ge­richt der Sach­ver­halt durch ein gericht­li­ches Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten schnellst­mög­lich geklärt werden.