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Andrea Surtner fragt: Einige meiner Lymphöd­em­pa­ti­en­ten fühlen sich von ihrer Kranken­kasse im Stich gelas­sen. Konkret: Oft kommt es zur Ableh­nung der Kosten­über­nahme entwe­der für die Lymph­drai­na­gen oder für die medizi­ni­schen Kompres­si­ons­strümpfe. Was ist zu beach­ten und was ist zu tun?

Antwort der Redak­tion: Zunächst ist klar hervor­zu­he­ben, dass gesetz­lich versi­cherte Patien­ten sowohl einen Anspruch auf Versor­gung mit Heilmit­teln als auch mit Hilfs­mit­teln haben. Heilmit­tel im Sinne von § 32 SGB V sind nach der Begriffs­be­stim­mung der Heilmit­tel-Richt­li­nie persön­lich zu erbrin­gende medizi­ni­sche Leistun­gen. Die Manuelle Lymph­drai­nage (MLD) zur entstau­en­den Behand­lung wird bei Ödemen mit verschie­de­nen Ursachen gemäß §§ 2 Absatz 1, 18 Absatz 2 Nummer 7 HeilM-RL zu den Maßnah­men der Physi­ka­li­schen Thera­pie gerech­net und ist als solche für den indika­ti­ons­be­zo­ge­nen Zeitbe­darf – also auch für die länger­fris­tige Behand­lung – verordnungsfähig.

Der Anspruch auf Versor­gung mit medizi­ni­schen Kompres­si­ons­strümp­fen folgt aus § 33 SGB V und konkre­ti­siert sich bei einem diagnos­ti­zier­ten Lymphö­dem über die Produkt­gruppe 17 „Kompres­si­ons­the­ra­pie“ des Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis­ses auch auf die Medizi­ni­schen Kompres­si­ons­strümpfe, die indika­ti­ons­ge­recht als Kompres­si­ons­wa­den­strumpf, ‑halbschen­kel­strumpf, ‑schen­kel­strumpf oder –strumpf­ho­sen verord­net werden dürfen. Beide Ansprü­che stehen prinzi­pi­ell nicht in Konkur­renz, d.h. sie können paral­lel mit unmit­tel­ba­rer recht­li­cher Bindungs­wir­kung für die zustän­dige Kranken­kasse gemäß §§ 73 Absatz 2 Nummer 7, 92 SGB V im Rahmen der vertrags­ärzt­li­chen Versor­gung verord­net werden.

F+r die Wirksam­keit einer gleich­zei­ti­gen Verord­nung ist es bedeut­sam, dass die Sinn- und Zweck­mä­ßig­keit des thera­peu­ti­schen Syner­gis­mus nachweis­lich belegt wird. Denn: Prüfungs­maß­stab der ärztli­chen Thera­pie ist das Gebot des § 12 SGB V, nach dem die Leistun­gen ausrei­chend, zweck­mä­ßig und wirtschaft­lich sein müssen. Das bedeu­tet letzt­lich, dass der Thera­pie­plan nicht mittels qualitativ/quantitativ gerin­ge­rer Leistung vollzo­gen werden kann.

In diesem Sinn prägt § 9 Absatz 1 HeilM-RL das Verhält­nis zwischen den Heil- und Hilfs­mit­teln unter dem Gesichts­punkt der Wirtschaft­lich­keit dahin gehend aus, das der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung vor der Heilmit­tel­ver­sor­gung der Vorrang einge­räumt wird, wenn für den Patien­ten durch den allei­ni­gen Einsatz der Kompres­si­ons­the­ra­pie mittels Hilfs­mit­tel kein Thera­pie­ri­siko entsteht.

Beach­ten muss der verord­nende Arzt jedoch unbedingt, dass er den Patien­ten eine Behand­lung schul­det, die dem aktuel­len Stand des jewei­li­gen Fachge­bie­tes entspricht – ökono­mi­sche Aspekte spielen bei diesem haftungs­recht­li­chen Quali­täts­maß­stab keine Rolle. Gespie­gelt wird dieses gebotene medizi­ni­sche Leistungs­ni­veau zur Behand­lung der Lymph­pa­ti­en­ten durch die (zurzeit in der Überprü­fung befind­li­che AWMF-Leitli­nie „Diagnos­tik und Thera­pie der Lymphö­deme“, die für die einschlä­gi­gen fachärzt­li­chen Diszi­pli­nen sowohl die manuelle Lymph­drai­nage als auch die Kompres­si­ons­the­ra­pie mit Kompres­si­ons­strümp­fen eindeu­tig als Basis­the­ra­pie vorsieht. Verord­net der Vertrags­arzt demge­mäß aus medizi­ni­schen Gründen die Anwen­dung beider Thera­pien, ist es für den erfolg­rei­chen, weite­ren Verfah­rens­gang wichtig, dass das jewei­lige Vordruck­mus­ter unter der Nennung der Diagnose so präzise wie möglich ausge­füllt wird.

Lehnt die Kranken­kasse dennoch die Geneh­mi­gung der Kosten­über­nahme für die Entstau­ungs­the­ra­pie ab, erfolgt dies meist auf der Grund­lage einer MDK-Begut­ach­tung, welche auf ihre Sachrich­tig­keit geprüft werden muss. Die Praxis belegt, dass die Leistungs­ver­wei­ge­rung oftmals darauf beruht, dass die thera­peu­ti­sche Notwen­dig­keit unter Bezug­nahme auf eine Neben­dia­gnose in Zweifel gezogen wird. Bereits im Wider­spruchs­ver­fah­ren sollte auf derar­tige Fehlin­ter­pre­ta­tio­nen hinge­wie­sen werden. Hilft die Kranken­kasse dennoch nicht ab, sollte in dem anschlie­ßen­den Klage­ver­fah­ren vor dem Sozial­ge­richt der Sachver­halt durch ein gericht­li­ches Sachver­stän­di­gen­gut­ach­ten schnellst­mög­lich geklärt werden.