Andrea Surtner fragt: Einige meiner Lymphödempatienten fühlen sich von ihrer Krankenkasse im Stich gelassen. Konkret: Oft kommt es zur Ablehnung der Kostenübernahme entweder für die Lymphdrainagen oder für die medizinischen Kompressionsstrümpfe. Was ist zu beachten und was ist zu tun?
Antwort der Redaktion: Zunächst ist klar hervorzuheben, dass gesetzlich versicherte Patienten sowohl einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln als auch mit Hilfsmitteln haben. Heilmittel im Sinne von § 32 SGB V sind nach der Begriffsbestimmung der Heilmittel-Richtlinie persönlich zu erbringende medizinische Leistungen. Die Manuelle Lymphdrainage (MLD) zur entstauenden Behandlung wird bei Ödemen mit verschiedenen Ursachen gemäß §§ 2 Absatz 1, 18 Absatz 2 Nummer 7 HeilM-RL zu den Maßnahmen der Physikalischen Therapie gerechnet und ist als solche für den indikationsbezogenen Zeitbedarf – also auch für die längerfristige Behandlung – verordnungsfähig.
Der Anspruch auf Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen folgt aus § 33 SGB V und konkretisiert sich bei einem diagnostizierten Lymphödem über die Produktgruppe 17 „Kompressionstherapie“ des Hilfsmittelverzeichnisses auch auf die Medizinischen Kompressionsstrümpfe, die indikationsgerecht als Kompressionswadenstrumpf, ‑halbschenkelstrumpf, ‑schenkelstrumpf oder –strumpfhosen verordnet werden dürfen. Beide Ansprüche stehen prinzipiell nicht in Konkurrenz, d.h. sie können parallel mit unmittelbarer rechtlicher Bindungswirkung für die zuständige Krankenkasse gemäß §§ 73 Absatz 2 Nummer 7, 92 SGB V im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnet werden.
F+r die Wirksamkeit einer gleichzeitigen Verordnung ist es bedeutsam, dass die Sinn- und Zweckmäßigkeit des therapeutischen Synergismus nachweislich belegt wird. Denn: Prüfungsmaßstab der ärztlichen Therapie ist das Gebot des § 12 SGB V, nach dem die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Das bedeutet letztlich, dass der Therapieplan nicht mittels qualitativ/quantitativ geringerer Leistung vollzogen werden kann.
In diesem Sinn prägt § 9 Absatz 1 HeilM-RL das Verhältnis zwischen den Heil- und Hilfsmitteln unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit dahin gehend aus, das der Hilfsmittelversorgung vor der Heilmittelversorgung der Vorrang eingeräumt wird, wenn für den Patienten durch den alleinigen Einsatz der Kompressionstherapie mittels Hilfsmittel kein Therapierisiko entsteht.
Beachten muss der verordnende Arzt jedoch unbedingt, dass er den Patienten eine Behandlung schuldet, die dem aktuellen Stand des jeweiligen Fachgebietes entspricht – ökonomische Aspekte spielen bei diesem haftungsrechtlichen Qualitätsmaßstab keine Rolle. Gespiegelt wird dieses gebotene medizinische Leistungsniveau zur Behandlung der Lymphpatienten durch die (zurzeit in der Überprüfung befindliche AWMF-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Lymphödeme“, die für die einschlägigen fachärztlichen Disziplinen sowohl die manuelle Lymphdrainage als auch die Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen eindeutig als Basistherapie vorsieht. Verordnet der Vertragsarzt demgemäß aus medizinischen Gründen die Anwendung beider Therapien, ist es für den erfolgreichen, weiteren Verfahrensgang wichtig, dass das jeweilige Vordruckmuster unter der Nennung der Diagnose so präzise wie möglich ausgefüllt wird.
Lehnt die Krankenkasse dennoch die Genehmigung der Kostenübernahme für die Entstauungstherapie ab, erfolgt dies meist auf der Grundlage einer MDK-Begutachtung, welche auf ihre Sachrichtigkeit geprüft werden muss. Die Praxis belegt, dass die Leistungsverweigerung oftmals darauf beruht, dass die therapeutische Notwendigkeit unter Bezugnahme auf eine Nebendiagnose in Zweifel gezogen wird. Bereits im Widerspruchsverfahren sollte auf derartige Fehlinterpretationen hingewiesen werden. Hilft die Krankenkasse dennoch nicht ab, sollte in dem anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht der Sachverhalt durch ein gerichtliches Sachverständigengutachten schnellstmöglich geklärt werden.