Im Rahmen der Konzertierten Aktion Pflege steht unter anderem die Idee der Zeitvergütung für Pflegeleistungen auf der Agenda.
Im Rah­men der Kon­zer­tier­ten Akti­on Pfle­ge steht unter ande­rem die Idee der Zeit­ver­gü­tung für Pfle­ge­leis­tun­gen auf der Agen­da.© Cher­riesjd | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Die Kon­zer­tier­te Akti­on Pfle­ge (KAP) will nicht alles, aber vie­les bes­ser machen. So soll in der Ambu­lan­ten Pfle­ge der Umstieg auf eine Zeit­ver­gü­tung Druck von den Pfle­ge­kräf­ten neh­men. In einem Inter­view hat die Redak­ti­on der Rechts­de­pe­sche den Pfle­ge­ex­per­ten Dr. Jan Basche dazu befragt. Der Geschäfts­füh­rer meh­re­rer ambu­lan­ter Pfle­ge­diens­te ist über­zeugt: Wenn man ein sol­ches Pro­jekt übers Knie bricht, beschleu­nigt das nur die Depro­fes­sio­na­li­sie­rung der Ambu­lan­ten Pfle­ge, ändert nichts an der Sand­wich-Posi­ti­on der Pfle­ge­fach­kräf­te und führt zu noch mehr Minu­ten­pfle­ge als vor­her.

Rechts­de­pe­sche: Sie haben vor eini­gen Tagen in einem Arti­kel die wesent­li­chen Inhal­te aus der Kon­zer­tier­ten Akti­on Pfle­ge zur Digi­ta­li­sie­rung vor­ge­stellt und bewer­tet. Ein span­nen­des The­ma der KAP ist die Idee einer Zeit­ver­gü­tung für Pfle­ge­leis­tun­gen. Was ist Ihre Posi­ti­on dazu?

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Basche: Zu einem der­art breit auf­ge­stell­ten Gre­mi­um wie der KAP gehört, dass jeder Betei­lig­te sei­ne Lieb­lings­ideen ein­brin­gen darf. So fin­det man tat­säch­lich auch die Zeit­ver­gü­tung unter den Maß­nah­men 6 und 7 zum The­ma „Pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung auf Basis des pfle­ge­wis­sen­schaft­lich fun­dier­ten Ver­ständ­nis­ses von per­so­nen­zen­trier­ter Pfle­ge“ der Arbeits­grup­pe 3. Das hört sich zunächst gut an, nicht wahr? Es droht aber, wenn man nicht auf­passt, ein wei­te­rer Schritt zur Depro­fes­sio­na­li­sie­rung der Ambu­lan­ten Pfle­ge zu wer­den. Per­so­nen­zen­trier­te Ver­sor­gung ken­nen wir schon lan­ge aus der Ein­glie­de­rungs­hil­fe und der Jugend­hil­fe. Nie­mand käme dort auf die Idee, die Sozi­al­ar­bei­ter ein­fach mit einem Zeit­kon­tin­gent auf die Kli­en­ten los­zu­las­sen. Nie­mand bestellt ja auch einen Phy­sio­the­ra­peu­ten oder einen Hand­wer­ker pau­schal für 30 Minu­ten nach Hau­se. Bei jeder Dienst­leis­tung ist vor dem Auf­trag klar, was erle­digt wer­den muss. Nur für die Pfle­ge soll das nicht gel­ten. Sie soll wie­der für alles und nichts zustän­dig sein.

Rechts­de­pe­sche: Führt denn die Zeit­ver­gü­tung zwangs­läu­fig zu einer Depro­fes­sio­na­li­sie­rung?

Basche: Sol­che Ideen ent­ste­hen nicht im luft­lee­ren Raum. Die steht schon seit eini­gen Jah­ren von meh­re­ren Sei­ten unter Druck. Bereits 2013 wur­den Betreu­ungs­diens­te nach § 125 SGB XI als neu­er Leis­tungs­typ initi­iert. Das erfolg­te zunächst im Rah­men eines Modell­pro­jekts. Die Ergeb­nis­se der Begleit­for­schung lie­gen inzwi­schen vor. Anfang 2017 wur­de im Zuge der Pfle­ge­stär­kungs­ge­set­ze mit dem neu­en § 45a SGB XI vom Gesetz­ge­ber fest­ge­legt, dass fast die Hälf­te der Sach­leis­tungs­bud­gets zur Ver­fü­gung steht für eine Umwand­lung in nied­rig­schwel­li­ge Ent­las­tungs­an­ge­bo­te. Damit wur­de den Pfle­ge­diens­ten poten­zi­ell ein erheb­li­cher Teil ihrer Umsät­ze ent­zo­gen. Die neu­en Ver­sor­gungs­for­men haben signi­fi­kant nied­ri­ge­re Qua­li­täts­an­for­de­run­gen und damit einen ech­ten Wett­be­werbs­vor­teil gegen­über Pfle­ge­diens­ten, auch wenn für die Betreu­ungs­diens­te geplant ist, dass es mit einem neu­en § 71 Abs. 1a SGB XI eine weit­ge­hen­de Anglei­chung an die Pfle­ge­diens­te geben soll. Die Kos­ten­trä­ger argu­men­tie­ren, das alles erfol­ge im Inter­es­se der Ver­si­cher­ten, die dank der gerin­ge­ren Anfor­de­run­gen und der damit auch gerin­ge­ren Kos­ten mehr Leis­tun­gen für das glei­che Geld beauf­tra­gen könn­ten.

Rechts­de­pe­sche: Das sind Bei­spie­le aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung. Trifft das auch zu auf die Leis­tun­gen der Kran­ken­ver­si­che­rung?

Basche: Dort setzt sich die Depro­fes­sio­na­li­sie­rung unter ande­rem dar­in fort, dass mehr und mehr Leis­tun­gen aus dem Kata­log der Häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge, also der HKP-Richt­li­nie des G‑BA, für Hel­fe­rin­nen geöff­net wer­den. Offen­bar ver­sor­gungs­po­li­tisch gewollt sinkt damit das Qua­li­täts­ni­veau. So wird aber nur Druck aus dem Kes­sel genom­men. Und neben­bei wird auch der Leit­satz ambu­lant vor sta­tio­när aus­ge­höhlt. Nie­mand käme doch auf die Idee, für ein Kran­ken­haus light oder ein Pfle­ge­heim light zu plä­die­ren. Ent­schei­dend ist, dass nach wie vor ein ech­tes Gegen­an­ge­bot für die Pfle­ge­fach­kräf­te fehlt. Allen Initia­ti­ven zur Auf­wer­tung des Pfle­ge­be­ru­fes zum Trotz erle­ben die­se in der Rea­li­tät einen schlei­chen­den Bedeu­tungs­ver­lust. Die Fach­kräf­te sit­zen in der Sand­wich-Fal­le: von oben geben die ärzt­li­chen Beru­fe kei­ne Auf­ga­ben ab, von unten über­neh­men die Hilfs­kräf­te immer mehr Auf­ga­ben. Dadurch sind jeden­falls in der Ambu­lan­ten Pfle­ge die Fach­kräf­te in fast jeder Hin­sicht nicht Gewin­ner, son­dern Opfer der vie­len Pfle­ge­re­for­men der ver­gan­ge­nen Jah­re.

Rechts­de­pe­sche: Bli­cken wir noch ein­mal auf die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen. Könn­te eine Zeit­ver­gü­tung für die­se nicht zu mehr Selbst­be­stim­mung füh­ren, wenn sie dann frei­er ent­schei­den dürf­ten, wel­che Leis­tun­gen sie in Anspruch neh­men?

Basche: Die KAP selbst macht hier nur erstaun­lich unprä­zi­se Vor­schlä­ge. Genannt wer­den ein­zig „Anlei­tung und Bera­tung von Pfle­ge­be­dürf­ti­gen und Ange­hö­ri­gen“ in Maß­nah­me 6, und die gibt es schon längst, zum Bei­spiel im Rah­men der indi­vi­du­el­len Schu­lun­gen nach § 45 SGB XI. Dafür braucht man weder eine Kon­zer­tier­te Akti­on noch eine Zeit­ver­gü­tung.

Dass die Zeit­ver­gü­tung eine rie­si­ge Ver­bes­se­rung für alle Betei­lig­ten wäre, also Pfle­ge­be­dürf­ti­ge, Pfle­ge­diens­te und Pfle­ge­kas­sen, wird ja immer wie­der behaup­tet. Da wird dann Win­gen­feld zitiert und eine „fle­xi­ble, pass­ge­naue und indi­vi­du­ell bedarfs­ge­rech­te Ver­sor­gung“ pro­phe­zeit. Ich glau­be nicht an die­se Erwar­tung. Seit Ein­füh­rung der Mög­lich­keit einer Zeit­ver­gü­tung mit dem PNG Ende 2012 sind bereits über sechs Jah­re ver­gan­gen, ohne dass sich die Idee bun­des­weit durch­ge­setzt hät­te. Sechs Jah­re sind in der Sozi­al­ge­setz­ge­bung eine hal­be Ewig­keit. Könn­te man vom § 89 Abs. 3 SGB XI wirk­lich ein Win-Win-Win erwar­ten, wären wir schon wei­ter.

Rechts­de­pe­sche: Die Zeit­ver­gü­tung wür­de also nicht zu mehr Selbst­be­stim­mung für die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen füh­ren?

Basche: Neh­men wir noch ein­mal die For­mu­lie­rung von Win­gen­feld. Wirk­lich fle­xi­bel kann die Leis­tungs­er­brin­gung spä­tes­tens dann nicht mehr sein, wenn der Trä­ger der Sozi­al­hil­fe, also das Sozi­al­amt, als Kos­ten­trä­ger betei­ligt ist. Das ist in den armen Groß­städ­ten, in denen vie­le Men­schen mit nied­ri­gen Ren­ten oder sogar nur Grund­si­che­rung leben, regel­mä­ßig der Fall. Da das Sozi­al­amt nach dem Bedarfs­de­ckungs­prin­zip ent­schei­det, ist der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge gera­de nicht mehr frei und fle­xi­bel in sei­ner Wahl, was genau er beim Pfle­ge­dienst beauf­tragt, und hat einen nur sehr gerin­gen Ein­fluss auf die Ent­schei­dung, wel­che Leis­tun­gen erbracht wer­den und wel­che nicht. Sobald das Sozi­al­amt auch nur mit einem Euro an der Finan­zie­rung der Pfle­ge betei­ligt ist, nimmt es dem Pfle­ge­be­dürf­ti­gen den gesam­ten Leis­tungs­an­spruch aus dem Pfle­ge­grad zur Auf­rech­nung aus der Hand. Sowohl der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge als auch der Pfle­ge­dienst ste­hen dann vor voll­ende­ten Tat­sa­chen, denn nur die wenigs­ten Pfle­ge­be­dürf­ti­gen haben den Mut, gegen einen Bescheid des Sozi­al­amts Wider­spruch ein­zu­le­gen oder gar Kla­ge ein­zu­rei­chen.

Rechts­de­pe­sche: Offen­bar haben die­sen Umstand die wenigs­ten vor Augen, wenn sie über Zeit­ver­gü­tung spre­chen.

Basche: Ja, offen­bar. Noch schwe­rer wiegt, dass der Kon­flikt dar­über, was in der ver­ein­bar­ten Zeit tat­säch­lich geleis­tet wer­den soll, auf dem Rücken der Pfle­ge­kräf­te aus­ge­tra­gen wird. Wenn eine hal­be Stun­de Pfle­ge ein­ge­kauft wird, hat jeder Pfle­ge­be­dürf­ti­ge und übri­gens auch jedes Sozi­al­amt eine ande­re Vor­stel­lung davon, wie viel in die­ser hal­ben Stun­de im Haus­halt zu schaf­fen ist. Das führt unver­meid­lich zu Kon­flik­ten vor Ort. Noch mehr Stress brau­chen die Pfle­ge­kräf­te aber wirk­lich nicht. Und setzt man fes­te Wer­te an, etwa 30 Minu­ten fürs Duschen, bleibt die Fra­ge unbe­ant­wor­tet, was pas­siert, wenn das Duschen län­ger dau­ert, weil es dem Pfle­ge­be­dürf­ti­gen an dem Tag gera­de nicht gut geht und er sich lang­sa­mer als sonst bewegt.

Rechts­de­pe­sche: Wie wahr­schein­lich sind in der Ambu­lan­ten Pfle­ge sol­che Kon­flik­te vor Ort?

Basche: Sie dür­fen mir glau­ben, dass ich da nicht am grü­nen Tisch sit­ze. Ich sehe mei­ne Pfle­ge­kräf­te jeden Tag. Dass die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen ver­su­chen wer­den, gera­de in der Haus­wirt­schaft so viel wie mög­lich aus einer hal­ben oder einer vol­len Stun­de her­aus zu holen, kann man ihnen nicht ver­übeln. Auf der Web­site des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­ums steht unter den Infor­ma­tio­nen zur KAP zwar als bis­her uner­reich­tes Ziel, dass „eine finan­zi­el­le Über­las­tung der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen durch stei­gen­de Eigen­an­tei­le zu ver­hin­dern ist“. Es geht aber nicht nur um Eigen­an­tei­le. Wir erle­ben seit Jah­ren, dass die für höhe­re Löh­ne der Pfle­ge­kräf­te not­wen­di­gen Ver­gü­tungs­er­hö­hun­gen natür­lich auch Preis­er­hö­hun­gen bedeu­ten. Da der Finan­zie­rungs­an­spruch aus den Pfle­ge­gra­den seit ihrer Ein­füh­rung Anfang 2017 nicht erhöht wur­de, kön­nen sich die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen mit jedem Jahr immer weni­ger Pfle­ge leis­ten. Das ist nichts ande­res, als ob im Super­markt jedes Jahr die Prei­se erhöht wer­den, aber die Ren­ten nicht stei­gen.

Rechts­de­pe­sche: Unter wel­chen Umstän­den könn­te eine Zeit­ver­gü­tung über­haupt eine Ver­bes­se­rung sowohl für die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen als auch für die Pfle­ge­kräf­te bedeu­ten?

Basche: Eine Zeit­ver­gü­tung für die Pfle­ge ist dann sinn­voll, wenn die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen tat­säch­lich frei sind in ihrer Ent­schei­dung dar­über, wel­che Leis­tun­gen sie beim Pfle­ge­dienst beauf­tra­gen, und die­se Ent­schei­dung nicht einem Kos­ten­trä­ger über­las­sen müs­sen. Sie ist dann sinn­voll, wenn zwi­schen Pfle­ge­be­dürf­ti­gen und Pfle­ge­diens­ten von Anfang an klar ver­ein­bart wer­den kann, wel­che Leis­tun­gen inner­halb des Zeit­kon­tin­gents rea­lis­tisch zu erbrin­gen sind und wie mit situa­tiv not­wen­di­gen Ände­run­gen umge­gan­gen wird – Pfle­ge ist jeden Tag anders. Und sie ist dann sinn­voll, wenn es über For­men und Fach­lich­keit der Pfle­ge vor Ort kei­nen Streit gibt. Das alles ist nicht selbst­ver­ständ­lich. So legt etwa der neue Pfle­ge­be­dürf­tig­keits­be­griff ganz rich­tig einen star­ken Akzent auf Kom­mu­ni­ka­ti­on. Win­gen­feld nennt hier ins­be­son­de­re Bera­tung, die „Erwei­te­rung der Selbst­pfle­ge­kom­pe­tenz“ sowie einen pfle­ge­fach­li­chen „Dis­kus­si­ons- und Aus­hand­lungs­pro­zess“. Die Erfah­rung zeigt, dass die wenigs­ten Pfle­ge­be­dürf­ti­gen bereit sein dürf­ten, sol­che Kom­mu­ni­ka­ti­on aus ihrem Pfle­ge­bud­get zu bezah­len.

Es wird gern behaup­tet, die Zeit­ver­gü­tung wür­de Druck von den Pfle­ge­kräf­ten neh­men und ein Ende der Minu­ten­pfle­ge bedeu­ten. Das ist Unsinn. Zeit­ver­gü­tung bedeu­tet Minu­ten­pfle­ge zum Qua­drat. Nie­mand liebt die tay­lo­ris­tisch durch­num­me­rier­ten Leis­tungs­kom­ple­xe. Aber im Sys­tem der Leis­tungs­kom­ple­xe mit ihren pau­scha­len Zeit­kor­ri­do­ren muss sich kei­ne Pfle­ge­kraft dafür recht­fer­ti­gen, war­um sie in einer hal­ben Stun­de weni­ger schafft als die Kol­le­gin am Vor­tag.

So rich­tig es ist, dass die Gehäl­ter der Pfle­ge­kräf­te stei­gen müs­sen und das nicht ohne Preis­er­hö­hun­gen für die Pfle­ge­leis­tun­gen finan­ziert wer­den kann, und so rich­tig es ist, dass das nicht zu Las­ten der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen gehen darf, so falsch ist es, dass an die­sem Punkt die meis­ten Betei­lig­ten lei­der auf­hö­ren wei­ter zu den­ken. Ver­bes­se­run­gen für Pfle­ge­be­dürf­ti­ge dür­fen genau­so wenig zu Las­ten der Pfle­ge­kräf­te gehen. Wenn es Fort­schrit­te in der Pfle­ge für die einen nur auf Kos­ten der ande­ren gibt, ver­sagt das Sys­tem.

Rechts­de­pe­sche: Dan­ke Ihnen für das Gespräch.

Basche: Dan­ke Ihnen!