In der Nacht von Dienstag auf Mittwoch der vergangenen Woche kam es in der Klinik am Eichert in Göppingen zu einem tragischen Zwischenfall. Wie das Klinikum in einer Mitteilung berichtete, wurden sechs Patienten von der zuständigen Krankenpflegerin mit falschen Infusionen behandelt, woraufhin zwei der Patienten noch in derselben Nacht verstarben. Der Zustand der vier anderen Patienten ist stabil, sie wurden auf der Intensivstation und in der Zentralen Notaufnahme behandelt. Bei einem weiteren Patienten ist bislang noch nicht klar, ob er möglicherweise ebenfalls mit der falschen Infusionstherapie behandelt wurde, auch sein Zustand ist stabil.
Ärztlich verordnet war für alle betroffenen Patienten eine Infusionstherapie zur Schmerzlinderung, die per Kurzinfusion intravenös über einen Venenkatheter erfolgt. In der Regel wird dazu das Schmerzmittel in eine Kochsalzlösung eingespritzt. Anstelle einer solchen Kurzinfusion erhielten die Patienten allerdings eine andere Infusion, die den Wirkstoff Ropivacain enthielt. Normalerweise wird dieses Lokal-Anästhetikum zur regionalen Schmerzlinderung verwendet und über tragbare Pumpen verabreicht. Bei einer Überdosierung – die bei den Pumpen nicht möglich ist – kann es vor allem zu Herzrhythmusstörungen kommen.
Der Grund für die Verwechslung ist noch unklar
Weshalb genau es zu der Behandlungen mit den falschen Infusionen kam, ist bislang noch nicht klar und vor allem für den Medizinischen Geschäftsführer der Klinik-GmbH Dr. Ingo Hüttner unerklärlich: „Wir können uns nicht erklären, wie es zu diesem tragischen Vorfall kommen konnte.“ Es gebe standardisierte Verfahrensvorgaben, die das Vorbereiten und Verabreichen der Infusionslösungen genau festlegen. Dazu zählen mitunter, dass die Medikamente klar geordnet gelagert und ihre Etiketten aufmerksam gelesen werden. Auch die Kontrolle durch eine zweite Person ist vorgesehen. Zudem arbeite das Klinikum mit eine digitalen System, mit dem die angeordnete Medikation und Dosierung „zweifelsfrei vorbereitet und ausgegeben werden können“, heißt es weiter in der Mitteilung des Klinikums.
Laut dem kaufmännischen Geschäftsführer des Klinikums, Wolfgang Schmid, seien die jeweiligen Medikamente weder ähnlich klingend noch ähnlich aussehend. Er bedaure den Vorfall sehr und betonte, dass es sich um einen „höchst individuellen Fehler“ handele, der so noch nicht in dem Klinikum vorgekommen sei.
Der genaue Tathergang sowie die tatsächlichen Todesursachen werden derzeit noch von der Kripo ermittelt. Für die Angehörigen und Stationsmitarbeiter stehen Notfallseelsorger bereit. Bei der betroffenen Mitarbeiterin handelt es sich um eine examinierte Gesundheits- und Krankenpflegerin, die seit über 25 Jahren bei der Klinikgruppe tätig ist. Sie gilt als sehr erfahren und wurde nun von der Arbeit freigestellt.
Quelle: Alb Fils Kliniken