Vorrangiges Ziel der Pflicht zur Dokumentation ist die Gewährleistung einer sachgerechten, medizinischen Behandlung.
Vor­ran­gi­ges Ziel und wesent­li­cher Zweck der Doku­men­ta­ti­ons­pflicht ist die Gewähr­leis­tung einer sach­ge­rech­ten, medi­zi­ni­schen Behand­lung.

Um die­se Fra­ge zu beant­wor­ten, ist zunächst ein­mal vor­an­zu­stel­len, dass die Gewähr­leis­tung einer sach­ge­rech­ten, medi­zi­ni­schen Behand­lung und nicht die foren­si­sche Beweis­si­che­rung das vor­ran­gi­ge Ziel und der wesent­li­che Zweck der ver­trag­lich wie delik­tisch begrün­de­ten Pflicht zur ist. Das bedeu­tet zugleich, dass eine , die zu the­ra­peu­ti­schen Zwe­cken nicht erfor­der­lich ist, aus Rechts­grün­den auch nicht gebo­ten ist. Blo­ße Rou­ti­ne­maß­nah­men sind daher eben­so wenig wie Nega­tiv­be­fun­de zu doku­men­tie­ren, es sei denn, es besteht hier­für ein kon­kre­ter Anlass, etwa dann, wenn von vorn­her­ein ein bestimm­ter Ver­dacht aus­zu­räu­men war.

Sämtliche Beweismittel der Zivilprozessordnung stehen zur Verfügung

Abseits die­ser Aspek­te, die den Prin­zi­pi­en der Qua­li­täts- und The­ra­pie­si­che­rung fol­gen, dient die Doku­men­ta­ti­ons­pflicht jedoch auch zwei­fels­frei der zivil­pro­zes­sua­len Funk­ti­on der Beweis­si­che­rung. Seit dem Inkraft­tre­ten des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes im Febru­ar 2013 gebie­tet § 630f. Abs. 2 BGB aus­drück­lich die Auf­zeich­nungs- und Auf­be­wah­rungs­pflicht von medi­zi­nisch gebo­te­nen Maß­nah­men im vor­ge­nann­ten Sin­ne und stellt in § 630h Abs. 3 BGB die gesetz­li­che Ver­mu­tung auf, dass die nicht auf­ge­zeich­ne­ten, doku­men­ta­ti­ons­pflich­ti­gen Maß­nah­men als nicht vor­ge­nom­men gel­ten.

Die­se Fik­ti­on ist jedoch nicht unwi­der­leg­lich. Die Ver­mu­tung des § 630h Abs. 3 BGB kann viel­mehr durch den Beweis des Gegen­teils ent­kräf­tet wer­den (§ 292 ZPO). Hier­zu ste­hen sämt­li­che Beweis­mit­tel der Zivil­pro­zess­ord­nung zur Ver­fü­gung (§§ 371–455 ZPO). Es ist ober­ge­richt­lich anerkannt[1], dass auch das schwächs­te Glied in der Ket­te der Beweis­mit­tel, die Par­tei­ver­neh­mung, in die rich­ter­li­che Wür­di­gung im Hin­blick auf die Ver­mu­tungs­wi­der­le­gung ein­zu­be­zie­hen ist. Mit ande­ren Wor­ten: Einer unter­las­se­nen Doku­men­ta­ti­on kann durch eine glaub­wür­di­ge und glaub­haf­te Ein­las­sung ent­ge­gen­ge­tre­ten wer­den.

[1] Bei­spiels­wei­se: OLG Koblenz vom 4.7.2016 (Az.: 5 U 565/16); OLG Dres­den vom 14.9.2017 (Az.: 4 U 975/17).