chronische Wunden
Dr. Jan Basche führt mehrere ambulante Pflege­dienste in BerlinBild: Privat

Rechts­de­pe­sche: Vor einigen Wochen wurden nach langem Hin und Her die Rahmen­emp­feh­lun­gen zur Versor­gung chroni­scher Wunden veröf­fent­licht. Sie sind einer der ersten Anbie­ter, der als spezia­li­sier­ter Pflege­dienst nach diesen Empfeh­lun­gen chroni­sche Wunden versorgt. Was sind die bishe­ri­gen Erfahrungen?

Jan Basche: Wirklich neu sind die Rahmen­emp­feh­lun­gen ja nicht. Wenn ich mich richtig erinnere, gibt es die entspre­chende HKP-Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bundes­aus­schus­ses schon seit Septem­ber 2020. Dass es mit der Umset­zung der Empfeh­lun­gen bis Oktober 2021 gedau­ert hat, lag daran, dass sie durch den Streit der Vertrags­part­ner erst durch eine Entschei­dung der Bundes­schieds­stelle in Kraft treten konnte.

Ich habe mit meinen Diens­ten diese Entwick­lung von Beginn an aufmerk­sam beglei­tet und erfülle die neuen Anfor­de­run­gen schon seit Frühjahr 2020. Ich kann mit echter Freude sagen, dass meine Pflege­fach­kräfte sich den neuen Heraus­for­de­run­gen mit großem fachli­chen Engage­ment stellen und inzwi­schen auch die üblichen Anfangs­schwie­rig­kei­ten mit den betei­lig­ten Vertrags­part­nern überwun­den sind.

Chroni­sche Wunden: Fortbil­dung unbedingt notwendig

Rechts­de­pe­sche: Was ist bei der prakti­schen Umset­zung zu beach­ten? Welche Hinweise haben Sie für andere Anbie­ter? Sind die notwen­di­gen Maßnah­men schon aus der Richt­li­nie erkennbar?

Basche: Ja, da ist die Richt­li­nie vergleichs­weise konkret. So sind in der Dokumen­ta­tion, am sinnvolls­ten also in der Anamnese bezie­hungs­weise im Assess­ment, die wund- und thera­pie­be­ding­ten Einschrän­kun­gen, die Kompe­ten­zen der Patien­ten und gegebe­nen­falls ihrer Angehö­ri­gen sowie die Auswir­kun­gen auf die Lebens­qua­li­tät zu erfas­sen. Im Regel­fall ist eine Fotodo­ku­men­ta­tion zu führen.

Die Fachlei­tung, also die Fachkraft mit der Zusatz­qua­li­fi­ka­tion über 168 Unter­richts­ein­hei­ten (45 Minuten), muss mindes­tens einmal monat­lich im Rahmen einer Evalua­tion die Versor­gungs­si­tua­tion einschät­zen. Da müssen Routi­nen aufge­baut werden. Jede einzelne Pflege­fach­kraft, die im Pflege­dienst chroni­sche Wunden versorgt, muss im Jahr wundspe­zi­fi­sche Fortbil­dungs­maß­nah­men im Umfang von mindes­tens zehn Zeitstun­den absol­vie­ren, wobei diese zehn Zeitstun­den auf die übrigen Fortbil­dungs­ver­pflich­tun­gen angerech­net werden können.

Das sind keine trivia­len Anfor­de­run­gen, und diese sollten von den Pflege­diens­ten auch beach­tet werden. Es gibt mehrere solcher Punkte, die spätes­tens vor der nächs­ten MDK-Prüfung erledigt werden müssen, etwa eine Stellen­be­schrei­bung für die mit der Wundver­sor­gung beauf­trag­ten Pflegefachkräfte.

Ärztli­che Diagnos­tik zum alten Preis?

Rechts­de­pe­sche: Das sind teils recht anspruchs­volle Anfor­de­run­gen: mindes­tens einmal monat­lich evalu­ie­ren, Grund­kurse und Auffri­schungs­kurse – das kostet alles Zeit und Geld. Wurde irgendwo in Deutsch­land zwischen Pflege­diens­ten und Kranken­kas­sen schon eine Zusatz­ver­gü­tung für den Mehrauf­wand vereinbart?

Basche: Nach meiner Kennt­nis wurden allge­mein­ver­bind­li­che Vergü­tungs­ver­ein­ba­run­gen quer über alle Verbände noch nicht geschlos­sen, wohl aber Einzel­ver­ein­ba­run­gen mit pauscha­len Zuschlä­gen. Für die ganz überwie­gende Mehrheit der Pflege­dienste erfolgt die Versor­gung der chroni­schen Wunden trotz deutlich erhöh­ter Anfor­de­run­gen weiter zum alten Preis.

Das ist natür­lich auf Dauer inakzep­ta­bel. Und es ist auch fachlich unange­mes­sen, weil gemäß Punkt 12 der Empfeh­lun­gen nicht nur Lokali­sa­tion, Exsudat und Geruch etc., sondern auch Gewebe­ar­ten bestimmt werden sollen. Das ist keine bloße Fortschrei­bung bishe­ri­ger Versor­gungs­rou­ti­nen mehr, sondern klingt schon fast nach ärztli­cher Diagnos­tik. Aller­dings gibt es Übergangs­re­ge­lun­gen: so können etwa für die Dauer von zwei Jahren auch Pflege­fach­kräfte mit der Wundver­sor­gung beauf­tragt werden, die eine einschlä­gige Quali­fi­ka­tion im Umfang von nur 56 Unter­richts­ein­hei­ten nachwei­sen können.

Verbes­se­run­gen auf dem Rücken der Pflegedienste

Rechts­de­pe­sche: Hand aufs Herz: Sind die bisher getrof­fe­nen Neure­ge­lun­gen zur ambulan­ten Versor­gung chroni­scher Wunden ein Game Changer?

Basche: Ganz klar – leider nein! Erstens lässt sich eine höhere Versor­gungs­si­cher­heit für die Patien­ten mittels höherer Anfor­de­run­gen an die Versor­gung nicht über eine höhere Arbeits­be­las­tung der Pflege­fach­kräfte ohne entspre­chende Vergü­tung herstel­len. Die Verbes­se­run­gen finden aber bisher wie so oft auf dem Rücken der Pflege­dienste statt. Zweitens führen die Verän­de­run­gen struk­tu­rell nicht zu mehr Sicher­heit. Wenn das Vorhal­ten einer einzi­gen quali­fi­zier­ten Pflege­fach­kraft schon ausreicht, einen Dienst zum spezia­li­sier­ten Pflege­dienst zu machen, dann ist noch nicht einmal eine obliga­to­ri­sche Vertre­tungs­re­ge­lung gewährleistet.

Damit wird diese Anfor­de­rung faktisch wertlos. Und drittens dürfen wir nicht verges­sen, dass es eine General­klau­sel gibt, die sämtli­che der bisher genann­ten Aufla­gen obsolet macht: die Nummer 17 in § 6 der Rahmen­emp­feh­lung. Diese Öffnungs­klau­sel bedeu­tet nichts weniger als die Erlaub­nis zur Fortfüh­rung der Versor­gung chroni­scher Wunden auch für nicht-spezia­li­sierte Pflege­dienste. Die Fußnote, dass in solchen Fällen von kürze­ren Verord­nungs­zei­ten und einer engma­schi­ge­ren Kontrolle durch den verord­ne­ten Arzt auszu­ge­hen sei, ist in keiner Weise bindend. Es kann also theore­tisch alles so weiter­lau­fen wie bisher. Das ist angesichts der ursprüng­li­chen Inten­tion ein Armutszeugnis.

Rechts­de­pe­sche: Ich sehe schon – was bisher zu den spezia­li­sier­ten Pflege­diens­ten vorliegt, hat Sie nicht überzeugt. Was ist mit den spezia­li­sier­ten Einrich­tun­gen nach § 37 Absatz 7 SGB V? An diese Einrich­tun­gen „an einem geeig­ne­ten Ort außer­halb der Häuslich­keit“, wie es im Gesetz heißt, gab es hohe Erwar­tun­gen. Damit sollte die Versor­gung mit Medizin­pro­duk­ten endlich in die Hände der Pflege überge­ben und nicht zuletzt aus den wirtschaft­li­chen Erwar­tun­gen der Sanitäts­häu­ser gelöst werden.

Jan Basche: Was die spezia­li­sier­ten Einrich­tun­gen betrifft, liegen die Dinge sogar noch ärger als bei den spezia­li­sier­ten Pflege­diens­ten. Die Nummer 18 in § 6 der Rahmen­emp­feh­lun­gen ist ein schlech­ter Witz. Es ist ganz offen­sicht­lich, dass die Verfas­ser keine Vorstel­lung davon hatten, wie eine solche Einrich­tung ausse­hen und was für Leistun­gen dort erbracht werden sollen. Was die Wundzen­tren betrifft, sind die Rahmen­emp­feh­lun­gen ein Total­aus­fall, weil die dort genann­ten Anfor­de­run­gen für jede Einrich­tung gelten.

Bezüg­lich der wirtschaft­li­chen Erwar­tun­gen haben Sie völlig recht: die bisher tätigen Wundex­per­ten oder Wundbe­ra­ter sind ganz überwie­gend nicht bei Ärzten oder Pflege­diens­ten angestellt, sondern bei Sanitäts­häu­sern. Und natür­lich gilt dort wie überall: Wes’ Brot ich ess, des’ Lied ich sing. Angestellte eines Sanitäts­hau­ses unter­lie­gen der berech­tig­ten Erwar­tung ihrer Arbeit­ge­ber, die Produkte des Sanitäts­hau­ses zu verkau­fen. Das sollte sich eigent­lich ändern, aber es hat sich nichts geändert. Wundauf­la­gen tauchen weiter­hin nicht im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis nach § 40 Absatz 6 SGB XI auf, bleiben also weiter außer­halb der Entschei­dungs­ho­heit der Pflegefachkräfte.

Ich spreche hier ausdrück­lich nicht von Entschei­dungs­kom­pe­tenz, weil die Pflege­fach­kräfte diese Kompe­tenz, also dieses Wissen und Können zur Wundver­sor­gung, längst haben. Auch wenn es durch­aus berech­tigte Gründe gibt, der Pflege nur das avitale Gewebe zu überge­ben, also das Debri­de­ment, und vitales Gewebe weiter in den Händen der Ärzte zu belas­sen, ist es völlig absurd, dass in Deutsch­land der Pflege die volle Verant­wor­tung für die Wundver­sor­gung noch immer nicht zugetraut wird.

Zukunft der Wundzentren

Rechts­de­pe­sche: Was bedeu­tet das für die Wundzen­tren? Haben sie eine Zukunft?

Basche: Ohne die Entschei­dungs­ho­heit der Pflege­fach­kräfte ist es für einen Patien­ten sinnlos, sich auf den Weg in eine spezia­li­sierte Einrich­tung nach § 37 Absatz 7 SGB V zu machen, also in das Wundzen­trum eines Pflege­diens­tes. Die Wirklich­keit ist doch, dass die meisten Patien­ten mit chroni­schen Wunden eine stark einge­schränkte Mobili­tät haben. Warum sollten sie das Haus verlas­sen, wenn sie im Wundzen­trum nicht einmal den Arzt sehen, dessen Verord­nung und Rezept sie weiter brauchen? Mit den bisher getrof­fe­nen Vorga­ben sind Wundzen­tren ohne direkte Anbin­dung an eine Praxis oder ein Klini­kum gar nicht lebens­fä­hig. Was aber soll dann die Zielgruppe sein, die es weder in die Arztpra­xis schafft noch angemes­sen zu Hause versorgt werden kann? Da fehlt mir im Moment die Phantasie.

Rechts­de­pe­sche: Das klingt alles nicht nach einer bevor­ste­hen­den Revolu­tion der Leistungs­er­brin­gung. Was muss sich ändern in der Versor­gung chroni­scher Wunden?

Basche: Die Ambulante Pflege muss im politi­schen Handeln den Stellen­wert bekom­men, der ihr zusteht. Die Gesetze der letzten Legis­la­tur­pe­ri­ode gingen fast ausschließ­lich zu ihren Lasten. Sie braucht eine eigene Stimme im Gemein­sa­men Bundes­aus­schuss. Und die Pflege­fach­kräfte müssen endlich die Befug­nis bekom­men, die Versor­gung von der Anord­nung der Maßnahme bis zur Wundauf­lage und zur Einsatz­tak­tung in die eigenen Hände zu nehmen. Hier ist noch nichts gewon­nen. Der Kampf geht weiter.

Zur Person: Dr. Jan Basche leitet mehrere Pflege­dienste in Berlin und ist ein ausge­wie­se­ner Experte im Sozialversicherungsrecht.

Mehr zu diesem Themen­kom­plex erfah­ren Sie in der RDG-Print­aus­gabe – März/April 2022.