Pflicht zur Dokumentation in der Pflege
Die Pflegedokumentation der Behandlung einer Patientin oder eines Patienten ist in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben.
Sie ergibt sich zum einen aus dem Pflegeberufegesetz. Hier ist in Paragraf 5 festgehalten, dass die Pflegeausbildung insbesondere auch zur „Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen“ befähigen soll.
Außerdem ist die Pflegedokumentation im Patientenrechtegesetz (§§ 630a bis 630h BGB) fixiert. Paragraf 630f BGB betrifft hierbei ausdrücklich die „Dokumentation der Behandlung“.
„(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen […].
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen […].“
Die Pflegedokumentation ist damit eine Nebenpflicht, die sich aus dem Behandlungsvertrag mit der Patientin oder dem Patienten ergibt.
Zum einen soll die Pflicht zur Dokumentation der Behandlung die erforderliche Qualität dieser sichern. Zum anderen können sich die Behandelnden mit einer ausführlichen Dokumentation rechtlich absichern und so beweisen, dass sie ihren Pflichten aus dem Behandlungsvertrag nachgekommen sind.
Recht auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen
Im Patientenrechtegesetz (§ 630f BGB) ist die Einsicht in die Patientenakte geregelt. Demnach ist der Patientin oder dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige Patientenakte zu gewähren.
Zudem sieht die Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) in Artikel 15 ebenfalls ein Auskunftsrecht der betroffenen Person bezüglich ihrer personenbezogenen Daten vor.
Unbestritten steht Betroffenen also das Recht auf Einsicht in die eigenen Behandlungsunterlagen zu. Dieser Anspruch begründet sich nicht zuletzt auch durch das Recht auf Selbstbestimmung und personale Würde.
Zunächst bezieht sich das Recht auf Einsicht aber lediglich auf die originalen Behandlungsunterlagen am Ort des Unterlageninhabers – also in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder der Pflegeeinrichtung.
Können Kopien der Behandlungsunterlagen verlangt werden?
Das bringt einige Nachteile mit sich und ist in der Praxis eher unpraktikabel. Deshalb gilt der Anspruch auf Einsichtnahme auch dann erfüllt, wenn der Unterlageninhaber Kopien zur Verfügung stellt.
Hierbei sind nicht bloß Kopien in Papierform gemeint. Auch elektronische Abschriften der Patientenakte können verlangt werden, die ausgehändigt werden müssen. Das sieht sowohl das Patientenrechtgesetz (§ 630f BGB) als auch die DSGVO (Artikel 15) vor.
Eine Kopie hat nämlich gleich zwei Vorteile: Die Patientin oder der Patient haben die Möglichkeit dauerhaft auf die Inhalte zuzugreifen und zudem wird dadurch nicht der Betriebsablauf in Arztpraxis, Krankenhaus oder Pflegeeinrichtung gestört.
Es ist allerdings nicht möglich, dass die originalen Unterlagen ausgehändigt werden, damit sich die Patientin oder der Patient selbst Kopien davon anfertigen kann. Auch gibt es keinen Anspruch darauf, dass die Kopien versendet werden, wenn sich die Behandelnden weigern. Hierbei handelt es sich nämlich um eine sogenannte Holschuld.
Kosten für Kopien der Behandlungsunterlagen
Was die Kosten für Kopien der Behandlungsunterlagen angeht, widersprechen sich Patientenrechtegesetz und DSGVO.
Während in § 630g Absatz 2 BGB davon die Rede ist, dass den Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten sind, schreibt Artikel 15 Absatz 3 DSGVO eine kostenfreie Aushändigung von Kopien der Behandlungsunterlagen vor.
Für Klarheit hat hier ein Urteil des Landgerichts Dresden (vom 29.5.2020, 6 O 76/20) gesorgt. Eine Frau machte hierbei Auskunftsansprüche gegenüber dem beklagten Krankenhaus geltend, bezüglich einer unentgeltlichen Übermittlung der Behandlungsunterlagen im PDF-Format.
Das Gericht entschied, dass die Regelungen des § 630g BGB nicht Vorrang hat vor den Bestimmungen des Artikel 15 Absatz 3 DSGVO. Der § 630g BGB sei nicht als spezielles Gesetz anzusehen, welches Vorrang vor einem allgemeinen Gesetz habe. Zudem sehe die DSGVO keine Öffnung für anderslautende nationale Regelungen vor.
Somit ist zumindest die erste Kopie der Behandlungsunterlagen kostenfrei. Für alle weiteren Kopien sieht die DSGVO ein Entgelt auf Grundlage der Verwaltungskosten vor.
Verweigerung des Einsichtsrechts
Die Einsicht in die Dokumentation gemäß DSGVO und Patientenrechte ist grundsätzlich zu gewähren und rechtlich festgeschrieben.
Allerdings gibt es einige Ausnahmefälle, in denen Behandelnde die Einsichtnahme in die Patientenakte ganz oder teilweise verweigern können.
Nach § 630g BGB kann das Verlangen auf Einsicht vor allem dann verweigert werden, wenn dem erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen.
Von erheblichen therapeutischen Gründen ist zum Beispiel immer dann die Rede, wenn die Gefahr einer (Selbst-)Schädigung vorliegt. Insbesondere ist hierbei eine mögliche Suizidgefahr gemeint.
Es sollte dennoch immer geprüft werden, ob nicht eine begleitete Einsichtnahme mit einem Behandler möglich wäre. Eine Verweigerung der Einsicht ist nur das allerletzte Mittel.
Darüber hinaus kann eine Einsicht in die Dokumentation auch dann verneint werden, wenn dadurch die Rechte Dritter verletzt würden. Das ist sowohl in § 630g Absatz 1 und Artikel 15 Absatz 4 DSGVO festgeschrieben.