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Pflegedokumentation
Wir erklä­ren, was bei der Pflege­do­ku­men­ta­tion wirklich wichtig istBild: © Photo­gra­pher­lon­don | Dreamstime.com

# 1: Welche Funktion hat die Pflegedokumentation?

Die Pflege­do­ku­men­ta­tion beinhal­tet alle Infor­ma­tio­nen zur pflege­be­dürf­ti­gen Person. In ihr wird das Pflege­ziel definiert, die Pflege­pla­nung dokumen­tiert und der Verlauf festge­hal­ten. Pflege­ein­rich­tun­gen und Kranken­häu­ser sind verpflich­tet, alle Pflege­leis­tun­gen möglichst exakt zu dokumen­tie­ren. Das ist zum einen für die Abrech­nung mit den Ktanken- und Pflege­kas­sen wichtig.

Zum anderen ist es aber auch im Rahmen der Quali­täts­si­che­rung für jede Einrich­tung sinnvoll, Leistun­gen schrift­lich festzu­hal­ten. Die gesetz­li­chen Grund­la­gen der Pflege­do­ku­men­ta­tion ergeben sich unter anderem aus dem Pflege­be­ru­fe­ge­setz, dem Patien­ten­rech­te­ge­setz, dem Sozial­ge­setz­buch sowie den Wohn- und Teilha­be­ge­setze der Länder. Darüber hinaus ist die Pflege­do­ku­men­ta­tion als vertrag­li­che Neben­pflicht anerkannt.

# 2: Was muss die Pflege­do­ku­men­ta­tion enthalten?

Die Pflege­do­ku­men­ta­tion soll neben den persön­li­chen Angaben des Patien­ten die Berei­che Pflege­ana­mnese, Pflege­as­sess­ment, Pflege­pla­nung und Pflege­durch­füh­rung abdecken soei die Pflege­be­richt­erstat­tung beinhal­ten. Aufbau und Umfang der Pflege­do­ku­men­ta­tion hängen stark vom jewei­li­gen Versor­gungs­kon­text ab – im Akutkran­ken­haus sind häufig andere Dinge festzu­hal­ten, als beispiels­weise in der statio­nä­ren Langzeit­pflege oder im ambulan­ten Bereich.

Ein mögli­cher Aufbau könnte zum Beispiel sein:

  • Stamm­blatt
  • Nachweis Grund­pflege (Früh‑, Spät- und Nachtdienst)
  • Pflege­ri­sche und medizi­ni­sche Maßnahmen
  • Medika­mente, Diätverordnungen
  • Visiten
  • Berichte, Beobach­tun­gen

# 3: Wie muss die Pflege­do­ku­men­ta­tion erfolgen?

Die Pflege­do­ku­men­ta­tion sollte auf jeden Fall schrift­lich durch­ge­führt werden. Ob das in Papier­form oder digital passiert, ist dabei unwich­tig. Gegen eine Dokumen­ta­tion in digita­ler Form spricht grund­sätz­lich nichts, aller­dings sollte hier von vornher­ein auf das Daten­schutz­ni­veau der einge­setz­ten Software geach­tet werden. Auch sollte man bei der Wahl der Dokumen­ta­ti­ons­form darauf achten, dass sie im Arbeits­all­tag auch durch­führ­bar ist.

Grund­sätz­lich sollte jede Dokumen­ta­tion so konkret und klar wie möglich abgefasst sein. Hierbei sollten wertende Aussa­gen vermie­den werden. Wichtig ist, dass der Inhalt – zum Beispiel bei einem plötz­li­chen Betreu­ungs­wech­sel – allge­mein verständ­lich formu­liert und gut lesbar ist. Darüber hinaus muss die Pflege­do­ku­men­ta­tion wahrheits­ge­mäß und vollstän­dig erfol­gen. Um diese Standards sicher­zu­stel­len, sind Formblät­ter sinnvoll.

# 4: Achtung, Daten­schutz: Wer darf Einsicht nehmen?

Grund­sätz­lich bedarf es zur Pflege­do­ku­men­ta­tion keiner beson­de­ren Einwil­li­gung des Betrof­fe­nen. Jedoch gelten die darin verar­bei­te­ten persön­li­chen Daten als beson­ders sensi­bel und deshalb schüt­zens­wert (Stich­wort: Schwei­ge­pflicht) – und das nicht erst seit der Daten­schutz-Grund­ver­ord­nung (DSGVO). Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass die Daten nur von hierzu berech­tig­ten Perso­nen einge­se­hen und genutzt werden können. Es gilt der Grund­satz: Ohne Grund darf niemand die Pflege­un­ter­la­gen lesen.

Einsicht haben dürfen:

  • Der Pflege­be­dürf­tige selbst: Er hat natür­lich das Recht, alle ihn betref­fen­den Patien­ten­da­ten einzu­se­hen. Das ergibt sich aus dem Recht auf infor­ma­tio­nel­len Selbstbestimmung.
  • Angehö­rige oder Freunde: Pflege­be­dürf­tige Menschen werden bei organi­sa­to­ri­schen Aufga­ben oftmals von ihren Angehö­ri­gen oder Freun­den unter­stützt. Sofern sie von den Betrof­fe­nen hierzu schrift­lich bevoll­mäch­tigt worden sind, dürfen sie auch Einblick in die Pflege­do­ku­men­ta­tion nehmen. Wichtig hierbei zu wissen: Die Vollmacht kann jeder­zeit wider­ru­fen werden.
  • Gesetz­li­cher Betreuer: Dieser wird durch einen Gerichts­be­schluss bestimmt, falls der Betrof­fene nicht mehr in der Lage ist, seine Angele­gen­hei­ten selbst zu regeln. Damit der Betreuer die Pflege­do­ku­men­ta­tion einse­hen kann, muss aber klar definiert sein, dass sich die Betreu­ung auch auf den Bereich der Gesund­heits­für­sorge erstreckt.
  • Hausarzt: Dieser wirkt in der Regel an der Pflege­do­ku­men­ta­tion mit. Es muss aber abgewo­gen werden, welche Mitar­bei­ter der Praxis Einsicht nehmen müssen.
  • Einrich­tungs­trä­ger: Hier gilt das Gleiche wie beim Hausarzt. Natür­lich muss der Einrich­tungs­trä­ger Zugriff auf die Dokumen­ta­tion haben, um die Quali­tät der Pflege sicher­zu­stel­len. Das gilt aber nur für die Mitar­bei­ter, die die entspre­chende Infor­ma­tion zur Ausübung ihrer Tätig­keit brauchen, zum Beispiel die Pflegen­den. Es darf also nicht jeder Verwal­tungs­mit­ar­bei­ter mitlesen.
  • Pflege­ver­si­che­rung: Diese darf nur in den zur Abrech­nung der erbrach­ten Pflege­leis­tun­gen notwen­di­gen Teil der Daten Einsicht nehmen,
  • Medizi­ni­scher Dienst: Im Rahmen einer Quali­täts­prü­fung ist der Medizi­ni­sche Dienst befugt, Pflege­do­ku­men­ta­tio­nen einzusehen.
  • Aufsichts­be­hörde: Die Aufsichts­be­hörde darf ebenfalls im Rahmen ihrer Aufsichts­pflicht Dokumen­ta­tio­nen einse­hen. Näheres ist in den Wohn- und Teilha­be­ge­setze der Länder definiert.

# 5: Entbü­ro­kra­ti­sie­rung: Wie praxis­taug­lich ist die Dokumentation?

Ein Kritik­punkt an der Pflege­do­ku­men­ta­tion ist oft der bürokra­ti­sche Aufwand, den sie verur­sacht. Einer­seits soll die Dokumen­ta­tion zeitnah erfol­gen – also nicht gerade am Schich­tende –, anderer­seits hat die akute Betreu­ung der Pflege­be­dürf­ti­gen natür­lich immer Vorrang. Oft ist es jedoch für die Pflegen­den schwer, beiden Ansprü­chen gerecht zu werden.

In einem Versuch, den bürokra­ti­schen Aufwand bei der Pflege­do­ku­men­ta­tion zu reduzie­ren, startete 2015 das Projekt EinSTEP zur Neuaus­rich­tung der Dokumen­ta­ti­ons­pra­xis. Hierbei wird die Pflege­do­ku­men­ta­tion unter anderem auf vier Schritte reduziert. Die Struk­tu­rierte Infor­ma­ti­ons­samm­lung (SIS) ist der Kern des Modells. Die SIS hat den Anspruch, Pflege­be­dürf­tige bei der Einschät­zung ihrer Situa­tion stärker einzu­bin­den, gleich­zei­tig aber auch den Pflegen­den mehr Selbst­stän­dig­keit zu geben, indem auf schema­ti­sche Dokumen­ta­ti­ons­rou­ti­nen verzich­tet wird. Hier sollte jede Einrich­tung abwägen, welche Form der Dokumen­ta­tion für die Pflege­be­schäf­tig­ten im Arbeits­all­tag am besten umzuset­zen ist.