#1: Welche Funktion hat die Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation beinhaltet alle Informationen zur pflegebedürftigen Person. In ihr wird das Pflegeziel definiert, die Pflegeplanung dokumentiert und der Verlauf festgehalten. Pflegeeinrichtungen und Krankenhäuser sind verpflichtet, alle Pflegeleistungen möglichst exakt zu dokumentieren. Das ist zum einen für die Abrechnung mit den Ktanken- und Pflegekassen wichtig.
Zum anderen ist es aber auch im Rahmen der Qualitätssicherung für jede Einrichtung sinnvoll, Leistungen schriftlich festzuhalten. Die gesetzlichen Grundlagen der Pflegedokumentation ergeben sich unter anderem aus dem Pflegeberufegesetz, dem Patientenrechtegesetz, dem Sozialgesetzbuch sowie den Wohn- und Teilhabegesetze der Länder. Darüber hinaus ist die Pflegedokumentation als vertragliche Nebenpflicht anerkannt.
#2: Was muss die Pflegedokumentation enthalten?
Die Pflegedokumentation soll neben den persönlichen Angaben des Patienten die Bereiche Pflegeanamnese, Pflegeassessment, Pflegeplanung und Pflegedurchführung abdecken soei die Pflegeberichterstattung beinhalten. Aufbau und Umfang der Pflegedokumentation hängen stark vom jeweiligen Versorgungskontext ab – im Akutkrankenhaus sind häufig andere Dinge festzuhalten, als beispielsweise in der stationären Langzeitpflege oder im ambulanten Bereich.
Ein möglicher Aufbau könnte zum Beispiel sein:
- Stammblatt
- Nachweis Grundpflege (Früh‑, Spät- und Nachtdienst)
- Pflegerische und medizinische Maßnahmen
- Medikamente, Diätverordnungen
- Visiten
- Berichte, Beobachtungen
#3: Wie muss die Pflegedokumentation erfolgen?
Die Pflegedokumentation sollte auf jeden Fall schriftlich durchgeführt werden. Ob das in Papierform oder digital passiert, ist dabei unwichtig. Gegen eine Dokumentation in digitaler Form spricht grundsätzlich nichts, allerdings sollte hier von vornherein auf das Datenschutzniveau der eingesetzten Software geachtet werden. Auch sollte man bei der Wahl der Dokumentationsform darauf achten, dass sie im Arbeitsalltag auch durchführbar ist.
Grundsätzlich sollte jede Dokumentation so konkret und klar wie möglich abgefasst sein. Hierbei sollten wertende Aussagen vermieden werden. Wichtig ist, dass der Inhalt – zum Beispiel bei einem plötzlichen Betreuungswechsel – allgemein verständlich formuliert und gut lesbar ist. Darüber hinaus muss die Pflegedokumentation wahrheitsgemäß und vollständig erfolgen. Um diese Standards sicherzustellen, sind Formblätter sinnvoll.
#4: Achtung, Datenschutz: Wer darf Einsicht nehmen?
Grundsätzlich bedarf es zur Pflegedokumentation keiner besonderen Einwilligung des Betroffenen. Jedoch gelten die darin verarbeiteten persönlichen Daten als besonders sensibel und deshalb schützenswert (Stichwort: Schweigepflicht) – und das nicht erst seit der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass die Daten nur von hierzu berechtigten Personen eingesehen und genutzt werden können. Es gilt der Grundsatz: Ohne Grund darf niemand die Pflegeunterlagen lesen.
Einsicht haben dürfen:
- Der Pflegebedürftige selbst: Er hat natürlich das Recht, alle ihn betreffenden Patientendaten einzusehen. Das ergibt sich aus dem Recht auf informationellen Selbstbestimmung.
- Angehörige oder Freunde: Pflegebedürftige Menschen werden bei organisatorischen Aufgaben oftmals von ihren Angehörigen oder Freunden unterstützt. Sofern sie von den Betroffenen hierzu schriftlich bevollmächtigt worden sind, dürfen sie auch Einblick in die Pflegedokumentation nehmen. Wichtig hierbei zu wissen: Die Vollmacht kann jederzeit widerrufen werden.
- Gesetzlicher Betreuer: Dieser wird durch einen Gerichtsbeschluss bestimmt, falls der Betroffene nicht mehr in der Lage ist, seine Angelegenheiten selbst zu regeln. Damit der Betreuer die Pflegedokumentation einsehen kann, muss aber klar definiert sein, dass sich die Betreuung auch auf den Bereich der Gesundheitsfürsorge erstreckt.
- Hausarzt: Dieser wirkt in der Regel an der Pflegedokumentation mit. Es muss aber abgewogen werden, welche Mitarbeiter der Praxis Einsicht nehmen müssen.
- Einrichtungsträger: Hier gilt das Gleiche wie beim Hausarzt. Natürlich muss der Einrichtungsträger Zugriff auf die Dokumentation haben, um die Qualität der Pflege sicherzustellen. Das gilt aber nur für die Mitarbeiter, die die entsprechende Information zur Ausübung ihrer Tätigkeit brauchen, zum Beispiel die Pflegenden. Es darf also nicht jeder Verwaltungsmitarbeiter mitlesen.
- Pflegeversicherung: Diese darf nur in den zur Abrechnung der erbrachten Pflegeleistungen notwendigen Teil der Daten Einsicht nehmen,
- Medizinischer Dienst: Im Rahmen einer Qualitätsprüfung ist der Medizinische Dienst befugt, Pflegedokumentationen einzusehen.
- Aufsichtsbehörde: Die Aufsichtsbehörde darf ebenfalls im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht Dokumentationen einsehen. Näheres ist in den Wohn- und Teilhabegesetze der Länder definiert.
#5: Entbürokratisierung: Wie praxistauglich ist die Dokumentation?
Ein Kritikpunkt an der Pflegedokumentation ist oft der bürokratische Aufwand, den sie verursacht. Einerseits soll die Dokumentation zeitnah erfolgen – also nicht gerade am Schichtende –, andererseits hat die akute Betreuung der Pflegebedürftigen natürlich immer Vorrang. Oft ist es jedoch für die Pflegenden schwer, beiden Ansprüchen gerecht zu werden.
In einem Versuch, den bürokratischen Aufwand bei der Pflegedokumentation zu reduzieren, startete 2015 das Projekt EinSTEP zur Neuausrichtung der Dokumentationspraxis. Hierbei wird die Pflegedokumentation unter anderem auf vier Schritte reduziert. Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Kern des Modells.
Die SIS hat den Anspruch, Pflegebedürftige bei der Einschätzung ihrer Situation stärker einzubinden, gleichzeitig aber auch den Pflegenden mehr Selbstständigkeit zu geben, indem auf schematische Dokumentationsroutinen verzichtet wird. Hier sollte jede Einrichtung abwägen, welche Form der Dokumentation für die Pflegebeschäftigten im Arbeitsalltag am besten umzusetzen ist.