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Pflegedokumentation
Wir erklä­ren, was bei der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on wirk­lich wich­tig ist© Pho­to­gra­pher­lon­don | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

# 1: Welche Funktion hat die Pflegedokumentation?

Die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on beinhal­tet alle Infor­ma­tio­nen zur pfle­ge­be­dürf­ti­gen Per­son. In ihr wird das Pfle­ge­ziel defi­niert, die Pfle­ge­pla­nung doku­men­tiert und der Ver­lauf fest­ge­hal­ten. Pfle­ge­ein­rich­tun­gen und Kran­ken­häu­ser sind ver­pflich­tet, alle Pfle­ge­leis­tun­gen mög­lichst exakt zu doku­men­tie­ren. Das ist zum einen für die Abrech­nung mit den Ktan­ken- und Pfle­ge­kas­sen wichtig.

Zum ande­ren ist es aber auch im Rah­men der Qua­li­täts­si­che­rung für jede Ein­rich­tung sinn­voll, Leis­tun­gen schrift­lich fest­zu­hal­ten. Die gesetz­li­chen Grund­la­gen der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on erge­ben sich unter ande­rem aus dem Pfle­ge­be­ru­fe­ge­setz, dem Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, dem Sozi­al­ge­setz­buch sowie den Wohn- und Teil­ha­be­ge­set­ze der Län­der. Dar­über hin­aus ist die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on als ver­trag­li­che Neben­pflicht anerkannt.

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# 2: Was muss die Pflegedokumentation enthalten?

Die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on soll neben den per­sön­li­chen Anga­ben des Pati­en­ten die Berei­che Pfle­ge­ana­mne­se, Pfle­ge­as­sess­ment, Pfle­ge­pla­nung und Pfle­ge­durch­füh­rung abde­cken soei die Pfle­ge­be­richt­erstat­tung beinhal­ten. Auf­bau und Umfang der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on hän­gen stark vom jewei­li­gen Ver­sor­gungs­kon­text ab – im Akut­kran­ken­haus sind häu­fig ande­re Din­ge fest­zu­hal­ten, als bei­spiels­wei­se in der sta­tio­nä­ren Lang­zeit­pfle­ge oder im ambu­lan­ten Bereich.

Ein mög­li­cher Auf­bau könn­te zum Bei­spiel sein:

  • Stamm­blatt
  • Nach­weis Grund­pfle­ge (Früh‑, Spät- und Nachtdienst)
  • Pfle­ge­ri­sche und medi­zi­ni­sche Maßnahmen
  • Medi­ka­men­te, Diätverordnungen
  • Visi­ten
  • Berich­te, Beobachtungen

# 3: Wie muss die Pflegedokumentation erfolgen?

Die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on soll­te auf jeden Fall schrift­lich durch­ge­führt wer­den. Ob das in Papier­form oder digi­tal pas­siert, ist dabei unwich­tig. Gegen eine Doku­men­ta­ti­on in digi­ta­ler Form spricht grund­sätz­lich nichts, aller­dings soll­te hier von vorn­her­ein auf das Daten­schutz­ni­veau der ein­ge­setz­ten Soft­ware geach­tet wer­den. Auch soll­te man bei der Wahl der Doku­men­ta­ti­ons­form dar­auf ach­ten, dass sie im Arbeits­all­tag auch durch­führ­bar ist.

Grund­sätz­lich soll­te jede Doku­men­ta­ti­on so kon­kret und klar wie mög­lich abge­fasst sein. Hier­bei soll­ten wer­ten­de Aus­sa­gen ver­mie­den wer­den. Wich­tig ist, dass der Inhalt – zum Bei­spiel bei einem plötz­li­chen Betreu­ungs­wech­sel – all­ge­mein ver­ständ­lich for­mu­liert und gut les­bar ist. Dar­über hin­aus muss die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on wahr­heits­ge­mäß und voll­stän­dig erfol­gen. Um die­se Stan­dards sicher­zu­stel­len, sind Form­blät­ter sinnvoll.

# 4: Achtung, Datenschutz: Wer darf Einsicht nehmen?

Grund­sätz­lich bedarf es zur Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on kei­ner beson­de­ren Ein­wil­li­gung des Betrof­fe­nen. Jedoch gel­ten die dar­in ver­ar­bei­te­ten per­sön­li­chen Daten als beson­ders sen­si­bel und des­halb schüt­zens­wert (Stich­wort: Schwei­ge­pflicht) – und das nicht erst seit der Daten­schutz-Grund­ver­ord­nung (DSGVO). Dabei ist unbe­dingt dar­auf zu ach­ten, dass die Daten nur von hier­zu berech­tig­ten Per­so­nen ein­ge­se­hen und genutzt wer­den kön­nen. Es gilt der Grund­satz: Ohne Grund darf nie­mand die Pfle­ge­un­ter­la­gen lesen.

Ein­sicht haben dürfen:

  • Der Pfle­ge­be­dürf­ti­ge selbst: Er hat natür­lich das Recht, alle ihn betref­fen­den Pati­en­ten­da­ten ein­zu­se­hen. Das ergibt sich aus dem Recht auf infor­ma­tio­nel­len Selbstbestimmung.
  • Ange­hö­ri­ge oder Freun­de: Pfle­ge­be­dürf­ti­ge Men­schen wer­den bei orga­ni­sa­to­ri­schen Auf­ga­ben oft­mals von ihren Ange­hö­ri­gen oder Freun­den unter­stützt. Sofern sie von den Betrof­fe­nen hier­zu schrift­lich bevoll­mäch­tigt wor­den sind, dür­fen sie auch Ein­blick in die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on neh­men. Wich­tig hier­bei zu wis­sen: Die Voll­macht kann jeder­zeit wider­ru­fen werden.
  • Gesetz­li­cher Betreu­er: Die­ser wird durch einen Gerichts­be­schluss bestimmt, falls der Betrof­fe­ne nicht mehr in der Lage ist, sei­ne Ange­le­gen­hei­ten selbst zu regeln. Damit der Betreu­er die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on ein­se­hen kann, muss aber klar defi­niert sein, dass sich die Betreu­ung auch auf den Bereich der Gesund­heits­für­sor­ge erstreckt.
  • Haus­arzt: Die­ser wirkt in der Regel an der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on mit. Es muss aber abge­wo­gen wer­den, wel­che Mit­ar­bei­ter der Pra­xis Ein­sicht neh­men müssen.
  • Ein­rich­tungs­trä­ger: Hier gilt das Glei­che wie beim Haus­arzt. Natür­lich muss der Ein­rich­tungs­trä­ger Zugriff auf die Doku­men­ta­ti­on haben, um die Qua­li­tät der Pfle­ge sicher­zu­stel­len. Das gilt aber nur für die Mit­ar­bei­ter, die die ent­spre­chen­de Infor­ma­ti­on zur Aus­übung ihrer Tätig­keit brau­chen, zum Bei­spiel die Pfle­gen­den. Es darf also nicht jeder Ver­wal­tungs­mit­ar­bei­ter mitlesen.
  • Pfle­ge­ver­si­che­rung: Die­se darf nur in den zur Abrech­nung der erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen not­wen­di­gen Teil der Daten Ein­sicht nehmen,
  • Medi­zi­ni­scher Dienst: Im Rah­men einer Qua­li­täts­prü­fung ist der Medi­zi­ni­sche Dienst befugt, Pfle­ge­do­ku­men­ta­tio­nen einzusehen.
  • Auf­sichts­be­hör­de: Die Auf­sichts­be­hör­de darf eben­falls im Rah­men ihrer Auf­sichts­pflicht Doku­men­ta­tio­nen ein­se­hen. Nähe­res ist in den Wohn- und Teil­ha­be­ge­set­ze der Län­der definiert.

# 5: Entbürokratisierung: Wie praxistauglich ist die Dokumentation?

Ein Kri­tik­punkt an der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on ist oft der büro­kra­ti­sche Auf­wand, den sie ver­ur­sacht. Einer­seits soll die Doku­men­ta­ti­on zeit­nah erfol­gen – also nicht gera­de am Schich­ten­de –, ande­rer­seits hat die aku­te Betreu­ung der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen natür­lich immer Vor­rang. Oft ist es jedoch für die Pfle­gen­den schwer, bei­den Ansprü­chen gerecht zu werden.

In einem Ver­such, den büro­kra­ti­schen Auf­wand bei der Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on zu redu­zie­ren, star­te­te 2015 das Pro­jekt Ein­STEP zur Neu­aus­rich­tung der Doku­men­ta­ti­ons­pra­xis. Hier­bei wird die Pfle­ge­do­ku­men­ta­ti­on unter ande­rem auf vier Schrit­te redu­ziert. Die Struk­tu­rier­te Infor­ma­ti­ons­samm­lung (SIS) ist der Kern des Modells. Die SIS hat den Anspruch, Pfle­ge­be­dürf­ti­ge bei der Ein­schät­zung ihrer Situa­ti­on stär­ker ein­zu­bin­den, gleich­zei­tig aber auch den Pfle­gen­den mehr Selbst­stän­dig­keit zu geben, indem auf sche­ma­ti­sche Doku­men­ta­ti­ons­rou­ti­nen ver­zich­tet wird. Hier soll­te jede Ein­rich­tung abwä­gen, wel­che Form der Doku­men­ta­ti­on für die Pfle­ge­be­schäf­tig­ten im Arbeits­all­tag am bes­ten umzu­set­zen ist.