Risikoaufklärung in der Augenchirurgie. Katarktoperation am Auge.
Katarkt­ope­ra­tion am Auge.Bild: Photo 143138306 © Annachiz­hova – Dreamstime.com

Auch in der Augen­heil­kunde ist, wie zum Beispiel bei der Korrek­tur der Fehlsich­tig­keit, die minimal­in­va­sive Chirur­gie im Fortschritt. Hier sind häufig wegen kleine­rer Opera­ti­ons­trau­mata und verkürz­ter Opera­ti­ons­zei­ten nur noch kurz dauernde Lokal­an­äs­the­sien notwen­dig. In welchem Umfang die hierbei zur Verfü­gung stehen­den Anästhe­sie­me­tho­den mit dem Patien­ten erörtert werden müssen, wird indes von den Sachver­stän­di­gen und den Gerich­ten nicht einheit­lich beantwortet.

Kompli­ka­tio­nen bei Katarkt­ope­ra­tion: Die Sehfä­hig­keit auf dem linken Auge konnte nicht geret­tet werden

Bei der 72 Jahre alten Patien­tin wurden Linsen­trü­bun­gen festge­stellt. Die Sehschärfe betrug rechts 0,5 links 0,7–0,8 dpt. Der Hausau­gen­arzt überwies die Patien­tin zur Katarak­t­ope­ra­tion (Austausch der Linsen). Dort fand ein Aufklä­rungs­ge­spräch über die anste­hende Opera­tion statt.

Hierbei wurde die Kläge­rin über das seltene, eingriffs­im­ma­nente Risiko des Sehver­lus­tes durch die Opera­tio­nen und die voran­ge­hen­den peribul­bä­ren Anästhe­sien (bei der PBA wird ein Lokal­an­äs­the­ti­kum mittels Kanüle in die Orbita injiziert) aufge­klärt. Die erste Katarak­t­ope­ra­tion am rechten Auge verlief problem­los. Bei der zweiten Opera­tion am linken Auge kam es im anästhe­sio­lo­gi­schen Bereich zu Kompli­ka­tio­nen. Wie auch bei dem voraus­ge­gan­ge­nen Eingriff war die Durch­füh­rung eines peribul­bä­ren Blockes durch den Anästhe­sis­ten geplant. Als Präme­di­ka­tion wurde eine Kurzzeits­e­die­rung durch­ge­führt, damit die Patien­tin in örtli­cher Betäu­bung die Injek­tion in Augen­nähe nicht wach erleben musste.

Bei dem ersten Versuch, mit der Nadel den Block zu setzen, kam es zu einer unwill­kür­li­chen Kopfbe­we­gung der Patien­tin. Der Vorgang musste abgebro­chen werden. Mit einer zweiten Punktion wurde die Anästhe­sie schließ­lich durch­ge­führt. Gleich zu Beginn der Katarak­t­ope­ra­tion stellte der Opera­teur eine Perfo­ra­tion im Auge fest. Die Opera­tion wurde darauf­hin abgebro­chen und die Patien­tin unver­züg­lich in die Univer­si­täts-Augen­kli­nik überwie­sen. Die Sehfä­hig­keit auf dem linken Auge konnte im Verlauf nicht geret­tet werden. Die Patien­tin verfolgte ihre Ansprü­che im Weite­ren gerichtlich.

Landge­richt wies Klage ab: Die Aufklä­rung sei ausrei­chend gewesen

Das Landge­richt wies die Klage zurück. Eine Bulbus­per­fo­ra­tion und der Verlust der Sehfä­hig­keit seien eingriffs­spe­zi­fi­sche Risiken, sodass ein Unter­schrei­ten des medizi­ni­schen Standards allein aufgrund der Perfo­ra­tion nicht erkenn­bar sei. Auch die voran­ge­gan­gene Aufklä­rung der Patien­tin sei ausrei­chend gewesen.

Grund­sätz­lich hat die Aufklä­rung Art und Umfang der zu erwar­ten­den Folgen und Risiken des Eingriffs sowie dessen Eignung und Erfolgs­aus­sich­ten im Hinblick auf die Diagnose und Thera­pie zu enthal­ten. Zur Behand­lungs­auf­klä­rung gehört dabei auch, dass der Arzt dem Patien­ten Kennt­nis von gleich­wer­ti­gen Behand­lungs­al­ter­na­ti­ven verschaf­fen muss, sofern gleicher­ma­ßen indizierte und übliche Behand­lungs­me­tho­den mit wesent­lich unter­schied­li­chen Risiken und Erfolgs­chan­cen bestehen.

Im oben darge­leg­ten Fall ging das Landge­richt davon aus, dass die Katarak­t­ope­ra­tion als solche alter­na­tiv­los gewesen sei. Auch zu dem anästhe­sio­lo­gi­schen Vorge­hen (PBA) mit vorhe­ri­ger Sedie­rung bestand nach Auffas­sung der Richter keine gleich­wer­tige Alternative.

Die denkbare Option einer Vollnar­kose wurde nicht als gleich­wer­tig einge­stuft, da die Regene­ra­ti­ons­phase des Patien­ten im Vergleich länger andauere. Insbe­son­dere im fortge­schrit­te­nen Alter sei diese Vorge­hens­weise deshalb nicht empfeh­lens­wert. Die Tropfen­be­täu­bung hinge­gen, bei der die Beweg­lich­keit des Auges erhal­ten bleibe und damit das Risiko von intra­ope­ra­ti­ven Kompli­ka­tio­nen stark erhöht sei, wurde als mögli­che Behand­lungs­al­ter­na­tive (hinsicht­lich der Anästhe­sie) gewer­tet. Das Landge­richt kam aller­dings zu dem Ergeb­nis, dass es sich bei der Tropf­an­äs­the­sie – anders als bei einem injek­ti­ven Verfah­ren – um einen techni­schen Schritt inner­halb eines einheit­li­chen Opera­ti­ons­ver­fah­rens handele. Solche einzel­nen Behand­lungs­tech­ni­ken und ‑schritte lägen damit ausschließ­lich in der Entschei­dung des Opera­teurs. Eine Aufklä­rungs­ver­pflich­tung hierüber bestehe nicht.

Oberlan­des­ge­richt sprach sich für einen Vergleich aus

Demge­gen­über wurde in dem Berufungs­ver­fah­ren die Tropf­an­äs­the­sie dem abgrenz­ba­ren anästhe­sio­lo­gi­schen Bereich zugeord­net. In der Beweis­auf­nahme vor dem Oberlan­des­ge­richt, unter nochma­li­ger Befra­gung des Sachver­stän­di­gen, konnte jedoch nicht abschlie­ßend geklärt werden, ob die Tropfen­be­täu­bung einer­seits und die Punktion (Peri-Bulbär-Block) anderer­seits gleich­wer­tige und gleich indizierte Anästhe­sie­me­tho­den gewesen seien.

Durch die Tropfen­be­täu­bung entfällt zwar das Risiko der Bulbus­per­fo­ra­tion im anästhe­sio­lo­gi­schen Bereich vollstän­dig. Das Opera­ti­ons­ri­siko steigert sich durch die verblei­bende Mobili­tät der Augen­mus­ku­la­tur aller­dings deutlich. Im Gegen­satz dazu birgt die PBA bereits präope­ra­tiv die Gefahr einer Verlet­zung des Auges. Die eigent­li­che Opera­tion kann in bestehen­der weitrei­chen­de­rer Narkose dann siche­rer und erfolg­ver­spre­chen­der durch­ge­führt werden.

Von der Frage, ob die beiden Anästhe­sie­me­tho­den echte Behand­lungs­al­ter­na­ti­ven darstel­len, hängt entschei­dend ab, inwie­weit eine geson­derte Aufklä­rung der Patien­ten­seite erfor­der­lich wird. Das Berufungs­ge­richt hat diese Beweis­fra­gen offen gelas­sen und den Abschluss eines Vergleichs angera­ten. Die dort getrof­fene Kosten­re­ge­lung spiegelte ein hälfti­ges Prozess­ri­siko beider Parteien wider.

Abwei­chende Gerichts­ent­schei­dung in ähnli­chem Fall

Im Gegen­satz zu dem obigen Fall, wurden von einem anderen Gericht zu einem vergleich­ba­ren Sachver­halt die PBA und die Tropf­an­äs­the­sie als grund­sätz­lich mögli­che und gleich­wer­tige Anästhe­sie­me­tho­den gewer­tet. Nach Meinung dieses Gerichts müsse vor der Katarak­t­ope­ra­tion eine schonungs­lose und ausrei­chende Risiko­auf­klä­rung über alle mögli­chen Anästhe­sie­al­ter­na­ti­ven erfolgen.

Fazit

In der Augen­chir­ur­gie bleibt die präope­ra­tive Entschei­dung über die jeweils indivi­du­ell empfoh­lene und indizierte Anästhe­sie­form regel­mä­ßig dem augen­ärzt­li­chen Opera­teur vorbe­hal­ten. Denn hierbei ist das Fachwis­sen des Augen­arz­tes gefragt, der bei seinem ärztli­chen Rat mannig­fal­tige Umstände – die Länge des Augap­fels, spezi­fi­sche Lage des Auges – zu berück­sich­ti­gen hat.

Die unter­schied­li­chen Bewer­tun­gen der Sachver­stän­di­gen und der Gerichte hinsicht­lich des anästhe­sio­lo­gi­schen Aufklä­rungs­um­fangs vor augen­ärzt­li­chen Eingrif­fen sollte zum Anlass genom­men werden, standard­mä­ßig die mögli­chen, nicht ausschließ­ba­ren Anästhe­sie­me­tho­den (Vollnar­kose, PBA, Tropf­an­äs­the­sie) mit dem Patien­ten zu erörtern. Schei­den eine Tropfen­be­täu­bung als Anästhe­sie­form oder auch eine Vollnar­kose nicht von vorne­her­ein aus, so können hierin echte Behand­lungs­al­ter­na­ti­ven liegen, über die vorab eine Risiko­auf­klä­rung erfol­gen muss.

Sind dem Patien­ten die Wahlmög­lich­kei­ten zu den Narko­se­ver­fah­ren erläu­tert worden, wird hierdurch das Haftungs­ri­siko bei einge­tre­te­nen, system­im­ma­nen­ten Kompli­ka­tio­nen deutlich verrin­gert. Dabei sollte abschlie­ßend noch darauf hinge­wie­sen werden, dass die Haftung für eine fehler­hafte Risiko­auf­klä­rung hinsicht­lich der Anästhe­sie sowohl den Anästhe­sis­ten als auch den operie­ren­den Augen­arzt zu gleichen Teilen trifft.

Quelle: Ass. jur. Daniela Lubbe­rich, HDI Kunden­ser­vice AG, Köln