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Ein Wundver­sor­ger, der einen Patien­ten postope­ra­tiv in der Nachsorge betreut, muss die Wunde nicht zwingend fortlau­fend dokumen­tie­ren, wenn ihr Zustand stabil bleibt. Das ist ledig­lich geboten, wenn sich der Zustand der Wunde verschlech­tert. Nur patho­lo­gi­sche Befunde sind zu dokumen­tie­ren. Insbe­son­dere ergibt sich die Pflicht zu einer lücken­lo­sen Wunddo­ku­men­ta­tion nicht daraus, die Thera­pie für den Fall von Behand­lungs­feh­lern rechts­si­cher dokumen­tie­ren zu können. In diesem Sinne urteilte das Oberlan­des­ge­richt Naumburg am 16.11.2015 in einem Streit­fall um die vermeint­lich fehler­hafte Dokumen­ta­tion eines Wundver­sor­gers (Az.: 1 U 96/14).

Kläger war ein Mann, der sich am 30.4.2011 beim Volley­ball­spiel einen Riss der rechten Achil­les­sehne zugezo­gen hatte. Der Patient wurde im Klini­kum opera­tiv versorgt. Eine Woche nach seinem Unfall überstellte ihn das Kranken­haus in die ambulante Nachsorge eines chirur­gi­schen Facharz­tes. Dort hatte er bis 30. Juni 2011, zwei Monate nach seinem Sport­un­fall, sechs Termine sowie eine Wieder­vor­stel­lung im Krankenhaus.

Zweiter statio­nä­rer Aufent­halt folgte

Einen Tag später, am 1.7.2011, zeigte er telefo­nisch an, dass sich seine Wunde verschlech­tert habe. Das Gewebe an der Opera­ti­ons­stelle löste sich vonein­an­der ab, ebenso habe die Wunde begon­nen zu nässen. Er leide unter Schmer­zen und Schwel­lun­gen. Er fuhr am gleichen Tag ins Kranken­haus, das die Wundstelle dokumen­tierte. Bei einer Zweit­sicht in einem weite­ren Klini­kum nahm ihn dieses statio­när auf. Es folgte ein chirur­gi­sches Débri­de­ment der Wunde und er bekam eine Vakuum-Versie­ge­lung angelegt. Nach einem weite­ren opera­ti­ven Eingriff wurde er schließ­lich am 19.7.2011 entlas­sen. Seitdem leide er unter einer Bewegungs­ein­schrän­kung des rechten Fußes.

Nun rekla­mierte der Sport­ler, dass schon vor dem 30. Juni 2011 die Verschlech­te­rung der Wunde zu erken­nen gewesen sei. Die Infek­tion habe sich damals schon angedeu­tet, man habe sie mit an Sicher­heit grenzen­der Wahrschein­lich­keit überse­hen. Der Chirurg hätte deswe­gen die Thera­pie umstel­len müssen. Im Übrigen hätte er in der Nachsorge die Wunde fortlau­fend fotogra­fisch dokumen­tie­ren müssen. Das Gericht sah dies, wie das Landge­richt Dessau-Roßlau als Vorin­stanz, jedoch anders. Die Ursäch­lich­keit des unter­stell­ten Behand­lungs­feh­lers sei nicht festzu­stel­len. Dass die Wunde sich schon Ende Juni verschlech­tert habe, gehe aus den Unter­la­gen nicht hervor. Deshalb liege zugleich keine Verlet­zung der Dokumen­ta­ti­ons­pflicht vor: Ziel und Zweck der Dokumen­ta­tion sei, so das Gericht, das Sicher­stel­len eine sachge­rech­ten medizi­ni­schen Behand­lung. Nicht geboten sei jedoch eine Dokumen­taion aus foren­si­schen Gründen – die in erster Linie darauf abzielt, Behand­lungs­feh­ler rückwir­kend feststel­len zu können. Alle Erfor­der­nisse an eine Bildge­bung habe der behan­delnde Chirurg erfüllt. Unauf­fäl­lige Wundver­hält­nisse müsse man nicht dokumentieren.