lückenhafte Dokumentation
Auf­grund der lücken­haf­ten einer Gas­tro­en­te­ro­lo­gin kam es im Fal­le eines Tumor-Pati­en­ten zur Ver­ur­tei­lung der Ärz­tin.Cher­riesjd | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Sachverhalt

Der Pati­ent wur­de von sei­ner Haus­ärz­tin an eine Gas­tro­en­te­ro­lo­gin über­wie­sen. Auf dem Über­wei­sungs­schein war ver­merkt: „Ver­dacht auf Coli­tis“. Weder die kör­per­li­che Unter­su­chung noch die Blut­wer­te zeig­ten auf­fäl­li­ge Befun­de. Die Gas­tro­en­te­ro­lo­gin doku­men­tier­te für die­sen Tag unter ande­rem: „In den letz­ten Mona­ten ver­mehrt Schmer­zen im rech­ten Ober­bauch post­p­ran­dial. Gehäuf­te Ein­nah­me von Ibu­trop­fen bei Ceph­al­gien letz­te Woche.“ Die Fra­ge der Gas­tro­en­te­ro­lo­gin nach Auf­fäl­lig­kei­ten im Stuhl wur­de sei­tens des Pati­en­ten ver­neint, wobei hier­zu kei­ne erfolg­te. Im wei­te­ren Ver­lauf wur­de eine Magen­spie­ge­lung durch­ge­führt, die ledig­lich eine Reflux­öso­pha­gi­tis ergab.

Ein Jahr spä­ter stell­te sich der Pati­ent auf­grund von Blut im Stuhl erneut bei der Gas­tro­en­te­ro­lo­gin vor. Anläss­lich die­ser Unter­su­chung doku­men­tier­te sie: „Sub­jek­ti­ve Wahr­neh­mung von Blut im Stuhl, wech­seln­de Stüh­le, mul­ti­ple mus­ku­lä­re Beschwer­den, Fruk­to­se­into­le­ranz, Bläh­bauch“. Es wur­de die Indi­ka­ti­on zur Durch­füh­rung einer Colo­sko­pie gestellt, die dann auch eini­ge Tage spä­ter nach ent­spre­chen­der Vor­be­rei­tung durch­ge­führ­te wur­de. Es zeig­te sich ein bös­ar­ti­ger Tumor im End­darm. Wie sich im wei­te­ren Ver­lauf her­aus­stell­te, hat­te die­ser bereits Meta­sta­sen in der Lun­ge gebil­det.

Anzei­ge
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Der Pati­ent ver­klag­te die Gas­tro­en­te­ro­lo­gin und warf ihr vor, im Vor­jahr gebo­te­ne Befun­de nicht erho­ben zu haben. Er habe bei der Erst­vor­stel­lung bereits auf Blut im Stuhl hin­ge­wie­sen, wes­halb schon damals zwin­gend eine Colo­sko­pie hät­te ver­an­lasst wer­den müs­sen. Die Ein­las­sung der Gas­tro­en­te­ro­lo­gin, nach Auf­fäl­lig­kei­ten im Stuhl gefragt zu haben, wur­de von dem Pati­en­ten bestrit­ten. Der Pati­ent ver­starb rund drei Jah­re spä­ter und hin­ter­ließ zwei unter­halts­be­rech­tig­te Ange­hö­ri­ge.

Entscheidung

Der Scha­dens­er­satz­an­spruch der hin­ter­blie­be­nen Ange­hö­ri­gen ist begrün­det. Aus­schlag­ge­bend für die Ver­ur­tei­lung war die lücken­haf­te Doku­men­ta­ti­on des Behand­lungs­ge­sche­hens. Nach Auf­fas­sung des Gerichts hät­te im vor­lie­gen­den Fall sowohl die Fra­ge nach Blut im Stuhl als auch die Ant­wort des Pati­en­ten hier­auf doku­men­tiert wer­den müs­sen. Dies galt vor allem, weil auf der Über­wei­sung der Ver­dacht auf Coli­tis geäu­ßert wor­den war. Im Ergeb­nis wur­de die Haf­tung bejaht, weil die Ärz­tin nicht schlüs­sig nach­wei­sen konn­te, bei der Erst­kon­sul­ta­ti­on die Fra­ge nach Auf­fäl­lig­kei­ten im Stuhl gestellt und damit alle erfor­der­li­chen Befun­de erho­ben zu haben. Aner­kann­ter­ma­ßen dient die ärzt­li­che Doku­men­ta­ti­on in ers­ter Linie der Siche­rung der The­ra­pie. Des­halb müs­sen alle Umstän­de doku­men­tiert wer­den, die für die Dia­gno­se und The­ra­pie nach medi­zi­ni­schem Stan­dard wesent­lich und deren Auf­zeich­nung und Auf­be­wah­rung für die wei­te­re Behand­lung des Pati­en­ten medi­zi­nisch erfor­der­lich sind (vgl. Martis/ Wink­hart, Arzt­haf­tungs­recht, 3. Auf­la­ge 2010, Rn. D 204).

Die haf­tungs­recht­li­che Bedeu­tung der Doku­men­ta­ti­on darf nicht unter­schätzt wer­den. Dies gilt ins­be­son­de­re im Zusam­men­hang mit dem Vor­wurf man­geln­der Befund­er­he­bung, weil bei Annah­me eines Befund­er­he­bungs­feh­lers die Beweis­last für den kau­sa­len Scha­den nicht mehr bei dem Pati­en­ten, son­dern bei dem Arzt liegt. Hier hilft eine lücken­lo­se Doku­men­ta­ti­on der Behand­ler­sei­te in der strei­ti­gen Aus­ein­an­der­set­zung glaub­haft dar­zu­le­gen, alle erfor­der­li­chen Befun­de erho­ben und Behand­lungs­maß­nah­men ergrif­fen zu haben. Denn was nach dem Ver­ständ­nis unse­rer Rechts­ord­nung nicht doku­men­tiert ist, wur­de im Zwei­fel auch nicht ver­an­lasst. Der ord­nungs­ge­mä­ßen Doku­men­ta­ti­on kommt dem­nach zuguns­ten der Behand­lungs­sei­te eine wesent­li­che Indi­zwir­kung zu (vgl. OLG Zwei­brü­cken, Urteil vom 27.07.2004, Az.: 5 U 15/02 in: RDG 2005, S. 92). Mit der lücken­lo­sen Doku­men­ta­ti­on aller erho­be­nen Befun­de hät­te die Ärz­tin dem­nach eine Haf­tung und Ein­tritts­pflicht für den ent­stan­de­nen Groß­scha­den aus­schlie­ßen kön­nen.

Fazit

Die voll­stän­di­ge und nach­voll­zieh­ba­re Doku­men­ta­ti­on der medi­zi­ni­schen Befun­dung ist eine zwin­gen­de Vor­aus­set­zung zur retro­spek­ti­ven Auf­klä­rung eines medi­zi­ni­schen Sach­ver­hal­tes. Bestehen­de Lücken erschwe­ren regel­mä­ßig die Beweis­last der Behand­lungs­sei­te.