Dr. Markus Plantholz, Jörg Hackstein, Dr. Oliver Esch, Daniela Piossek, Maria Heil (v.l.n.r.)
Dr. Mar­kus Plant­holz, Jörg Hack­stein, Dr. Oli­ver Esch, Danie­la Pios­sek, Maria Heil (v.l.n.r.)BVMed

Danie­la Pios­sek, Lei­te­rin des Refe­ra­tes Kran­ken­ver­si­che­rung beim BVMed, erläu­ter­te zu Beginn des BVMed-Sozi­al­rechts­ta­ges, der am 13. Juni in Ber­lin statt­fand, die Berei­che, in denen es durch die Kran­ken­kas­sen immer wie­der zu Umset­zungs- und Aus­le­gungs­pro­ble­men im Hilfs­mit­tel­be­reich gekom­men ist. „Der Phan­ta­sie eini­ger Kos­ten­trä­ger sind dabei kei­ne Gren­zen gesetzt. Aber zum Glück han­delt es sich dabei nur um eine Min­der­zahl. Vie­le Kas­sen han­deln durch­aus kor­rekt“, war das Fazit der Hilfs­mit­tel-Exper­tin. Pios­sek appel­lier­te an die betei­lig­ten Kran­ken­kas­sen und Leis­tungs­er­brin­ger, fair mit­ein­an­der umzu­ge­hen.

Im Anschluss refe­rier­te Dr. Oli­ver Esch, Fach­an­walt für öffent­li­ches Wirt­schafts- und Ver­ga­be­recht, über den aktu­el­len Stand bei Aus­schrei­bun­gen nach § 127 Abs. 1 SGB V sowie über die geplan­ten euro­päi­schen Richt­li­ni­en zum Kon­zes­si­ons- und Ver­ga­be­recht. Laut Esch wer­de das neue Richt­li­ni­en­pa­ket rei­ne Dienst­leis­tun­gen erfas­sen, kei­ne Lie­fer­auf­trä­ge. Was Dienst­leis­tun­gen und was Lie­fer­auf­trä­ge sind, defi­niert der wirt­schaft­li­che Schwer­punkt. Zu den Inhal­ten und Aus­wir­kun­gen der neu­en Ver­ga­be­richt­li­nie führ­te er an: „Ich hal­te im Ergeb­nis nach wie vor die Risi­ken für gering, dass sich für Sie im gewohn­ten Sys­tem etwas ändern wird.“

Esch setz­te sich auch mit der soge­nann­ten „Auf­zah­lung“ aus­ein­an­der: Teil­wei­se wür­den Leis­tungs­er­brin­ger ins­ge­heim und plan­mä­ßig Auf­zah­lun­gen für die Ver­si­cher­ten kal­ku­lie­ren, um selbst güns­ti­ger wirt­schaf­ten zu kön­nen. Es wer­de aber nach sei­nem „Dafür­hal­ten schwie­rig, ein Auf­zah­lungs­ver­bot durch­zu­set­zen.“

Mit der rechts­miss­bräuch­li­chen Aus­nut­zung der Markt­macht von Kran­ken­kas­sen setz­te sich Peter Hart­mann, Fach­an­walt für Medi­zin­recht, aus­ein­an­der. Er ging mit Bei­spie­len auf eini­ge in der Pra­xis vor­kom­men­de Miss­bräu­che wie ein­sei­ti­ge Ver­trags- und Preis­vor­ga­ben durch Kran­ken­kas­sen oder die bevor­zug­te Behand­lung von Ver­trags­part­nern ein und zeig­te recht­li­che Mög­lich­kei­ten auf, wie die Leis­tungs­er­brin­ger damit umge­hen kön­nen bezie­hungs­wei­se soll­ten. So haben eini­ge Kas­sen ver­sucht, sich vom Ver­ga­be­recht zu lösen, indem sie „Open-House-Rabatt­ver­trä­ge“ mit nicht ver­han­del­ba­ren Kon­di­tio­nen und Prei­sen anbie­ten. Das OLG Düs­sel­dorf beur­teil­te sol­che Ver­fah­ren als ver­ga­be­rechts­wid­rig und als Ver­stoß gegen den Wett­be­werbs­grund­satz.

Der Medi­zin­recht­ler Dr. Mar­kus Plant­holz erör­ter­te die Rechts­la­ge zu exter­nen Hilfs­mit­tel­be­ra­tern und Gut­ach­tern. Grund­sätz­lich gel­ten für Kran­ken­kas­sen der Bewil­li­gungs­vor­be­halt und das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot. Auf medi­zi­ni­scher Sei­te ent­schei­det der MDK, ob ein Hilfs­mit­tel bei­spiels­wei­se medi­zi­nisch not­wen­dig oder tech­nisch zweck­mä­ßig ist. Für die Beauf­tra­gung eines exter­nen Gut­ach­ters gibt es hin­ge­gen laut Plant­holz kei­ne gesetz­li­che Grund­la­ge – auch dann nicht, wenn der Ver­si­cher­te schrift­lich zur Daten­wei­ter­ga­be an und medi­zi­ni­schen Über­prü­fung durch einen exter­nen Gut­ach­ter ein­ge­wil­ligt hat.

Für Rechts­an­walt Jörg Hack­stein habe der Arzt zwar die The­ra­pie­ho­heit, jedoch wer­de die­se durch Wirt­schaft­lich­keits- und Richt­grö­ßen­prü­fun­gen sowie Geneh­mi­gungs­pflich­ten und Son­der­ver­trä­ge mit ein­zel­nen Kas­sen beschränkt. GKV-Leis­tun­gen unter­lie­gen dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot. Eine Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung des Arz­tes gibt es jedoch nur bei Arznei‑, Ver­band- und Heil­mit­teln, nicht aber bei Hilfs­mit­teln. Für die­se gilt viel­mehr ver­bind­lich die Hilfs­mit­tel-Richt­li­nie des G‑BA, die eine dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand medi­zi­ni­scher Kennt­nis­se, aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln gewähr­leis­ten soll. Für den Arzt ist nicht allein die Dia­gno­se aus­schlag­ge­bend; er muss eine Gesamt­be­trach­tung der Schä­di­gun­gen und Beein­träch­ti­gun­gen vor­neh­men und dabei die Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­n­ing, Disa­bi­li­ty and Health (ICF) beach­ten. Damit sol­len u.a. der Bedarf und das Ver­sor­gungs­ziel einer Hilfs­mit­tel­ver­ord­nung rea­lis­tisch und am indi­vi­du­el­len All­tag des Ver­si­cher­ten ermit­telt wer­den. Hack­stein äußer­te hier sein Beden­ken, „dass das Wort ‚Ver­sor­gungs­zie­le‘ ger­ne über­se­hen wird“, obwohl dies „der Maß­stab für die Ver­ord­nung“ sei.

Zuläs­si­ge und unzu­läs­si­ge For­men der Zusam­men­ar­beit zwi­schen Leis­tungs­er­brin­gern und Ver­trags­ärz­ten im Rah­men des § 128 SGB V erör­ter­te Rechts­an­wäl­tin Maria Heil. Das Gesetz beinhal­tet vier grund­sätz­li­che Ver­bo­te:

  1. Das Depot­ver­bot unter­sagt die Abga­be von Hilfs­mit­teln an Ver­si­cher­te über Depots bei Ver­trags­ärz­ten und in Kran­ken­häu­sern, nicht aber in Pfle­ge­hei­men und in der Not­fall-Ver­sor­gung. Depots mit Ver­brauchs­ma­te­ria­li­en, Sprech­stun­den­be­darf, Mate­ria­li­en der ärzt­li­chen und sta­tio­nä­ren Behand­lung sind zuläs­sig.
  2. Nach dem Betei­li­gungs­ver­bot dür­fen Leis­tungs­er­brin­ger Ärz­te nicht gegen finan­zi­el­le oder sons­ti­ge wirt­schaft­li­che Vor­tei­le an der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung betei­li­gen.
  3. Das Zuwen­dungs­ver­bot unter­sagt es Leis­tungs­er­brin­gern, Ärz­ten in Ver­bin­dung mit der Hilfs­mit­tel­ver­ord­nung Zuwen­dun­gen zu gewäh­ren. Unzu­läs­sig sind dem­nach z.B. auch das unent­gelt­li­che oder ver­bil­lig­te Über­las­sen von Gerä­ten und Mate­ri­al für Schu­lun­gen, das Bereit­stel­len oder eine Kos­ten­be­tei­li­gung an Räu­men oder Per­so­nal sowie Ein­künf­te von Ärz­ten aus Unter­neh­mens­be­tei­li­gun­gen von Leis­tungs­er­brin­gern. Schu­lun­gen gegen Ent­gelt und sol­che nach medi­zin­pro­dukte­recht­li­chen Ver­pflich­tun­gen sowie Schu­lun­gen von Pati­en­ten und Pfle­ge­per­so­nal sind unter Beach­tung des Heil­mit­tel­wer­be­ge­set­zes jedoch wei­ter­hin mög­lich. Das gilt auch für Rabat­te auf Mate­ria­li­en und Sprech­stun­den­be­darf, die nicht im Zusam­men­hang mit Hilfs­mit­tel­ver­ord­nun­gen ste­hen, gege­be­nen­falls aber an die GKV wei­ter­ge­ge­ben wer­den müs­sen.
  4. Das Ver­bot der Ver­gü­tung zusätz­li­cher pri­vat­ärzt­li­cher Leis­tun­gen unter­sagt es Leis­tungs­er­brin­gern, sol­che Leis­tun­gen im Rah­men der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung zu ver­gü­ten. Der Leis­tungs­er­brin­ger darf also zum Bei­spiel im Rah­men der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung kei­ne Kos­ten für IGeL-Leis­tun­gen über­neh­men.

Ein­künf­te aus Unter­neh­mens­be­tei­li­gun­gen an Leis­tungs­er­brin­gern sind Medi­zi­nern dar­über hin­aus eben­falls unter­sagt, sofern der Arzt sei­ne Ein­künf­te durch sein eige­nes Ver­ord­nungs- und Zuwei­sungs­ver­hal­ten beein­flus­sen kann. Grund­sätz­lich sei­en die Rege­lun­gen aber sehr spe­zi­fisch und vom Ein­zel­fall abhän­gig. Nach Mei­nung Heils sei­en für die Pra­xis noch vie­le Fra­gen unge­klärt. Für die prak­ti­sche Umset­zung im Unter­neh­mens­all­tag emp­fahl die Juris­tin vier Grund­prin­zi­pi­en zu beach­ten: Das Trennungs‑, Transparenz‑, Doku­men­ta­ti­ons- und Äqui­va­lenz­prin­zip. So soll­ten Umsatz­ge­schäf­te von­ein­an­der unab­hän­gig sein, dienst- und berufs­recht­li­che Anfor­de­run­gen stets ein­ge­hal­ten und Leis­tungs­ver­hält­nis­se doku­men­tiert und trans­pa­rent gemacht wer­den sowie Leis­tung und Gegen­leis­tung bei Ver­trä­gen gleich­wer­tig sein