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Jürgen Hardt fragt: Die Versorgung unserer Patienten mit den ärztlich verordneten Hilfsmitteln erfolgt nicht immer so wie sie sollte. In vielen Fällen werden rezeptierte Prothesen oder andere orthopädische Hilfsmittel durch überlange MDK-Prüfungen den Patienten verzögert oder durch einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse der mitunter auf einer inhaltlich falschen Stellungnahme des MDK beruht, gar nicht zur Verfügung gestellt. Stellt das nicht einen Eingriff in die ärztliche Therapiefreiheit dar und wer haftet, wenn der Patient durch die Verzögerung oder Vorenthaltung einen Schaden erleidet?

Antwort der Redaktion: Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dieser Anspruch wird auf der Grundlage einer freien ärztlichen Therapieentscheidung durch die Verordnung konkretisiert. Im Rahmen der Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten sind die Ärzte in der Ausübung ihrer Therapiefreiheit allerdings zugleich auch an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. Das heißt die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreitet ( § 12 Abs. 1 SGB V ). Die Prüfung dieser Kriterien obliegt der Krankenkasse, die den Sachverhalt gemäß § 20 SGB X unter Berücksichtigung aller für den Einzelfall bedeutsamen Umstände von Amts wegen zu ermitteln hat. Allerdings ist die Krankenkasse nicht zu einer originären Beurteilung des medizinischen Sachverhalts verpflichtet. Sie genügt ihrer Pflicht zur Sachverhaltsermittlung auch dann, wenn sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen – so die in § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V normierte Option – mit der Prüfung beauftragt, ob das Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderlich ist. Beschreitet die gesetzliche Krankenkasse diesen Weg, ist sie für Fehler des Medizinischen Dienstes in der Beurteilung der Erforderlichkeit nur dann verantwortlich, wenn das Gutachten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters liefert (vgl. LG Ellwangen, Az.: 3 O 97/08).

Unterhalb dieser Schwelle findet die Zurechnung einer vom Medizinischen Dienst zu verantwortenden Fehlbegutachtung an die Krankenasse nicht statt, da der Medizinische Dienst weder als Organ noch als Vertreter oder Erfüllungsgehilfen der Krankenkassen auftritt, weshalb ein eventuelles Verschulden des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse nicht zurechenbar ist. Zu beachten sind in diesem Zusammenhang jedoch auch die absehbaren Veränderungen, die das Patientenrechtegesetz birgt. § 13a SGB V setzt dem Genehmigungsprozess der Krankenkassen enge zeitliche Grenzen; werden diese überschritten und erleidet der Patient hierdurch einen Schaden kann die Interpretation von § 13a SGB V als Schutzgesetz im Sinne von § 823 Abs. 2 BGB gegenüber der Krankenkasse schadensersatzbegründend sein.

Abseits dessen kommt jedoch eine Haftung des Medizinischen Dienstes für die Folgen einer falschen Stellungnahme in Frage. Der Bundesgerichtshof erkennt jedenfalls dem Grunde nach einen Anspruch des Patienten auf Schadensersatz wegen Amtspflichtverletzung gemäß § 839 BGB in Verbindung mit Art. 34 Satz 1 GG an, wenn dessen unsorgfältige Begutachtungspraxis zu einer Verzögerung der Heilbehandlung oder zu sonstigen gesundheitlichen Schäden beim Patienten führte ([archivlink jahr=”2006″ heft=”05″ seite=”159″]BGH RDG 2006, S. 159 f.[/archivlink]).

Soweit der Medizinische Dienst der Krankenkassen abweichend vom wissenschaftlichen Standard der jeweiligen Behandlungsmethode versuchen sollte, die Therapie- und Methodenwahlfreiheit zu beeinflussen, sollte dem mit Entschlossenheit entgegengewirkt werden. Insbesondere, wenn Entscheidungen erkennbar nur nach Aktenlage getroffen worden sind, sollte die Sachverhaltserforschung einer genauen Überprüfung unterzogen werden. Günstigerweise wirken dabei die betroffenen Patienten, Ärzte und Pflegeeinrichtungen einvernehmlich zusammen. Zur Bestimmung des maßgeblichen Standards für die jeweilige Versorgungsmaßnahme können die in großer Zahl vorhandenen Leitlinien der Fachgesellschaften oder die Expertenstandards in der Pflege dienen, soweit dort Aussagen über die Beschaffenheit der einzusetzenden Hilfsmittel gemacht werden.