Jür­gen Hardt fragt: Die Ver­sor­gung unse­rer Pati­en­ten mit den ärzt­lich ver­ord­ne­ten Hilfs­mit­teln erfolgt nicht immer so wie sie soll­te. In vie­len Fäl­len wer­den rezep­tier­te Pro­the­sen oder ande­re ortho­pä­di­sche Hilfs­mit­tel durch über­lan­ge MDK-Prü­fun­gen den Pati­en­ten ver­zö­gert oder durch einen ableh­nen­den Bescheid der Kran­ken­kas­se der mit­un­ter auf einer inhalt­lich fal­schen Stel­lung­nah­me des MDK beruht, gar nicht zur Ver­fü­gung gestellt. Stellt das nicht einen Ein­griff in die ärzt­li­che The­ra­pie­frei­heit dar und wer haf­tet, wenn der Pati­ent durch die Ver­zö­ge­rung oder Vor­ent­hal­tung einen Scha­den erlei­det?

Ant­wort der Redak­ti­on: Ver­si­cher­te haben gemäß § 33 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Ver­sor­gung mit ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen. Die­ser Anspruch wird auf der Grund­la­ge einer frei­en ärzt­li­chen The­ra­pie­ent­schei­dung durch die Ver­ord­nung kon­kre­ti­siert. Im Rah­men der Behand­lung von gesetz­lich ver­si­cher­ten Pati­en­ten sind die Ärz­te in der Aus­übung ihrer The­ra­pie­frei­heit aller­dings zugleich auch an das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot gebun­den. Das heißt die Leis­tun­gen müs­sen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein und dür­fen das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­tet (§ 12 Abs. 1 SGB V). Die Prü­fung die­ser Kri­te­ri­en obliegt der Kran­ken­kas­se, die den Sach­ver­halt gemäß § 20 SGB X unter Berück­sich­ti­gung aller für den Ein­zel­fall bedeut­sa­men Umstän­de von Amts wegen zu ermit­teln hat. Aller­dings ist die Kran­ken­kas­se nicht zu einer ori­gi­nä­ren Beur­tei­lung des medi­zi­ni­schen Sach­ver­halts ver­pflich­tet. Sie genügt ihrer Pflicht zur Sach­ver­halts­er­mitt­lung auch dann, wenn sie den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen – so die in § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V nor­mier­te Opti­on – mit der Prü­fung beauf­tragt, ob das Hilfs­mit­tel im Sin­ne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfor­der­lich ist. Beschrei­tet die gesetz­li­che Kran­ken­kas­se die­sen Weg, ist sie für Feh­ler des Medi­zi­ni­schen Diens­tes in der Beur­tei­lung der Erfor­der­lich­keit nur dann ver­ant­wort­lich, wenn das Gut­ach­ten Anhalts­punk­te für offen­sicht­li­che Unrich­tig­kei­ten, Lücken oder Miss­ver­ständ­nis­se des Gut­ach­ters lie­fert (vgl. LG Ell­wan­gen, Az.: 3 O 97/08).

Unter­halb die­ser Schwel­le fin­det die Zurech­nung einer vom Medi­zi­ni­schen Dienst zu ver­ant­wor­ten­den Fehl­be­gut­ach­tung an die Kran­ken­as­se nicht statt, da der Medi­zi­ni­sche Dienst weder als Organ noch als Ver­tre­ter oder Erfül­lungs­ge­hil­fen der Kran­ken­kas­sen auf­tritt, wes­halb ein even­tu­el­les Ver­schul­den des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­se nicht zure­chen­bar ist. Zu beach­ten sind in die­sem Zusam­men­hang jedoch auch die abseh­ba­ren Ver­än­de­run­gen, die das Pati­en­ten­rech­te­ge­setz birgt. § 13a SGB V setzt dem Geneh­mi­gungs­pro­zess der Kran­ken­kas­sen enge zeit­li­che Gren­zen; wer­den die­se über­schrit­ten und erlei­det der Pati­ent hier­durch einen Scha­den kann die Inter­pre­ta­ti­on von § 13a SGB V als Schutz­ge­setz im Sin­ne von § 823 Abs. 2 BGB gegen­über der Kran­ken­kas­se scha­dens­er­satz­be­grün­dend sein.

Abseits des­sen kommt jedoch eine Haf­tung des Medi­zi­ni­schen Diens­tes für die Fol­gen einer fal­schen Stel­lung­nah­me in Fra­ge. Der Bun­des­ge­richts­hof erkennt jeden­falls dem Grun­de nach einen Anspruch des Pati­en­ten auf Scha­dens­er­satz wegen Amts­pflicht­ver­let­zung gemäß § 839 BGB in Ver­bin­dung mit Art. 34 Satz 1 GG an, wenn des­sen unsorg­fäl­ti­ge Begut­ach­tungs­pra­xis zu einer Ver­zö­ge­rung der Heil­be­hand­lung oder zu sons­ti­gen gesund­heit­li­chen Schä­den beim Pati­en­ten führ­te (BGH RDG 2006, S. 159 f.).

Soweit der Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­kas­sen abwei­chend vom wis­sen­schaft­li­chen Stan­dard der jewei­li­gen Behand­lungs­me­tho­de ver­su­chen soll­te, die The­ra­pie- und Metho­den­wahl­frei­heit zu beein­flus­sen, soll­te dem mit Ent­schlos­sen­heit ent­ge­gen­ge­wirkt wer­den. Ins­be­son­de­re, wenn Ent­schei­dun­gen erkenn­bar nur nach Akten­la­ge getrof­fen wor­den sind, soll­te die Sach­ver­halts­er­for­schung einer genau­en Über­prü­fung unter­zo­gen wer­den. Güns­ti­ger­wei­se wir­ken dabei die betrof­fe­nen Pati­en­ten, Ärz­te und Pfle­ge­ein­rich­tun­gen ein­ver­nehm­lich zusam­men. Zur Bestim­mung des maß­geb­li­chen Stan­dards für die jewei­li­ge Ver­sor­gungs­maß­nah­me kön­nen die in gro­ßer Zahl vor­han­de­nen Leit­li­ni­en der Fach­ge­sell­schaf­ten oder die Exper­ten­stan­dards in der Pfle­ge die­nen, soweit dort Aus­sa­gen über die Beschaf­fen­heit der ein­zu­set­zen­den Hilfs­mit­tel gemacht wer­den.