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Susan Lemson
Wer darf diese Wunde versor­gen?Bild: Susan Lemson

Einlei­tung

Den Hinter­grund der Abrech­nungs­un­si­cher­hei­ten bilden die Rahmen­emp­feh­lun­gen des GKV-Spitzen­ver­ban­des nach § 132a Absatz 1 SGB V, die ihrer Funktion nach den Inhalt des Sachleis­tungs­an­spruchs der Versi­cher­ten gegen die Kranken­kas­sen auf häusli­che Kranken­pflege begrün­den und Krite­rien zur Bestim­mung der Leistungs­qua­li­tät erheben.

Neben allge­mei­nen Regelun­gen für die häusli­che Kranken­pflege enthal­ten die Rahmen­emp­feh­lun­gen in diesem Sinne nunmehr auch diffe­ren­zierte Anfor­de­run­gen an die Versor­gung von Patien­ten mit chroni­schen und schwer heilen­den Wunden. Einer der Haupt-Knack­punkte ist hierbei die Frage nach dem vorzu­hal­ten­den Quali­fi­ka­ti­ons­pro­fil der pflege­ri­schen Leistungserbringer.

Diesbe­züg­lich wird die Berech­ti­gung zur Versor­gung von chroni­schen und schwer heilen­den Wunden nach der Leistungs­zif­fer 31a der HKP-Richt­li­nie unter anderem an das Vorlie­gen bestimm­ter Zusatz­qua­li­fi­ka­tio­nen des in die Behand­lung einge­bun­de­nen Perso­nals geknüpft.

Im Kern wird durch § 6 der Rahmen­emp­feh­lun­gen den Fachlei­tun­gen der Nachweis einer zerti­fi­zier­ten Zusatz­qua­li­fi­ka­tion mit einem Unter­richts­um­fang von 168 Stunden und den, die chroni­schen und schwer heilen­den Wunden versor­gen­den Pflege­fach­kräf­ten die Vorlage einer wundspe­zi­fi­schen Zusatz­qua­li­fi­ka­tion im Umfang von 84 Unter­richts­ein­hei­ten abverlangt.

Rahmen­emp­feh­lung GVK Spitzenverband

Quali­tät der Homecare-Dienstleistung

Befürch­tet wird, dass die Absol­vie­rung der vorge­nann­ten wundspe­zi­fi­schen Ausbil­dun­gen für die häusli­che Kranken­pflege auch auf die Dimen­sio­nen des beruf­li­chen Handelns in anderen koope­rie­ren­den Berei­chen der Leistungs­er­brin­gung in Medizin und Pflege übertra­gen werden könnten. Eine gewisse Sachnähe ist beispiels­weise in dem Aufga­ben­ge­biet der Versor­gung von Patien­ten mit medizi­ni­schen Hilfs­mit­teln und Verband­mit­teln durch Homecare-Unter­neh­men zu Hause und in Pflege- oder Alten­hei­men zu verzeich­nen. Aller­dings fußt der Anspruch der Versi­cher­ten in diesem Leistungs­um­feld auf den §§ 31 und 33 SGB V, die von der vertrags­ärzt­li­chen Verord­nung ausge­prägt werden. Die Leistung eines Homecare-Unter­neh­mens beschränkt sich in dem Versor­gungs­drei­eck zwischen Kranken­kasse, Vertrags­arzt und ambulan­tem, bzw. statio­nä­ren Pflege­dienst­leis­ter auf die, mit dem verord­ne­ten Produkt untrenn­bar verbun­de­nen Dienst­leis­tun­gen, wie zum Beispiel­die Zurver­fü­gung­stel­lung, Einwei­sung und Beratung. Insoweit ist von dieser Seite aus sicher­zu­stel­len, dass die im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis nach § 139 SGB V festge­leg­ten Anfor­de­run­gen an die Quali­tät der Hilfs­mit­tel, bzw. an die Eigen­schaf­ten der Verband­mit­tel im Sinne der aktua­li­sier­ten Arznei­mit­tel-Richt­li­nie (AM-RL) den dort jeweils gefor­der­ten Standards entspre­chen. Der Rückgriff auf die Quali­fi­ka­ti­ons­pro­file der Rahmen­emp­feh­lun­gen des GKV-Spitzen­ver­ban­des schlägt daher in Erman­ge­lung eines vergleich­ba­ren Aufga­ben­spek­trums zwischen der Homecare-Versor­gung und den HKP-Leistun­gen fehl.

Nicht­ärzt­li­ches Perso­nal in der Arztpraxis

Dies deckt sich im Ergeb­nis auch für die Bezug­nahme des formel­len Ausbil­dungs­er­for­der­nis­ses des nicht­ärzt­li­chen Perso­nals in der nieder­ge­las­se­nen Vertrags­arzt­pra­xis, dessen Angehö­rige Leistun­gen der Wundver­sor­gung und den Verband­wech­sel auf Anord­nung für den Arzt überneh­men. Entschei­dende Aussa­gen über die fachli­chen Quali­fi­ka­ti­ons­vor­aus­set­zun­gen treffen hier die Partner der Bundes­man­tel­ver­träge, die gemäß § 28 Absatz 1 SGB V für die ambulante Versor­gung beispiel­haft festle­gen, welche ärztli­chen Tätig­kei­ten von Arzthel­fe­rin­nen, MTA´s, Medizi­ni­schen Fachan­ge­stell­ten, etc. übernom­men werden dürfen und welche Anfor­de­run­gen an die Erbrin­gung zu stellen sind. Bedient sich der Arzt also der Hilfe­leis­tun­gen nicht­ärzt­li­chen Perso­nals sollte er die Quali­tät seiner Delega­tio­nen an dem Beispiel­ka­ta­log des Anhangs zur Anlage 24 des BMV‑Ä ausrich­ten. Wenngleich eine Fortbil­dung zum Wundexperten/Wundmanager oder das Curri­cu­lum „Ambulante Versor­gung älterer Menschen“ ausdrück­lich erwünscht ist, reicht die Quali­fi­ka­tion der medizi­ni­schen Fachan­ge­stell­ten und des Perso­nal mit vergleich­ba­rer heilbe­ruf­li­cher Ausbil­dung nach der Nummer 10 der „Allge­mei­nen delegier­ba­ren ärztli­chen Tätig­kei­ten“ für die Übernahme der Folge­ver­sor­gungs­maß­nah­men in der Wundver­sor­gung und den Verband­wech­sel aus.

Verein­ba­rung des GKV-Spitzen­ver­ban­des zur Delega­tion ärztli­cher Tätigkeiten

Werden darüber hinaus aller­dings von sogenann­ten „nicht-ärztli­chen Praxis­as­sis­ten­ten“ Versor­gungs­maß­nah­men in der Häuslich­keit der Patien­ten, in Alten- oder Pflege­hei­men oder in anderen beschüt­zen­den Einrich­tun­gen erbracht, muss die diesbe­züg­li­che Delega­ti­ons-Verein­ba­rung der Anlage 8 BMV‑Ä beach­tet werden. Entspre­chend § 7 dieser Verein­ba­rung sind auf die Primär­qua­li­fi­ka­tion aufbau­ende Zusatz­qua­li­fi­ka­tio­nen zu den Themen „Berufs­bild“, „medizi­ni­sche Kompe­tenz“ und „Kommunikation/Dokumentation“, eine prakti­sche Fortbil­dung in Form von Hausbe­su­chen und eine Fortbil­dung in „Notfall­ma­nage­ment“ nachzu­wei­sen, deren zeitli­cher Umfang von der Dauer der Berufs­zu­ge­hö­rig­keit abhängt.

Delega­ti­ons­ver­ein­ba­rung der Bundesärztekammer

Spezia­li­sierte Einrich­tun­gen zur Wundhandlung

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung (HHVG) hat der Gesetz­ge­ber das Versor­gungs­an­ge­bot der Wundbe­hand­lung gestärkt, indem durch § 37 Absatz 7 SGB V eine Möglich­keit geschaf­fen worden ist, in spezia­li­sier­ten Einrich­tun­gen außer­halb der Häuslich­keit der Versi­cher­ten die Leistun­gen der Wundver­sor­gung zu erbrin­gen, wenn diese aufgrund der Komple­xi­tät der Wundver­sor­gung oder den Gegeben­hei­ten in der Häuslich­keit im gewohn­ten Umfeld der Patien­tin oder des Patien­ten voraus­sicht­lich nicht möglich ist (zum Beispiel in sogenann­ten Wundzentren).

Obwohl hierdurch das Prinzip der „Häuslich­keit“ zuguns­ten des Leistungs­or­tes der „spezia­li­sier­ten Einrich­tung“ geöff­net wird, hat der Gesetz­ge­ber die Ausge­stal­tung der quali­täts­ge­si­cher­ten Versor­gung in den Wundzen­tren ausdrück­lich der Richt­li­ni­en­kom­pe­tenz gemäß § 92 SGB V des Gemein­sa­men Bundes­aus­schuss zugewie­sen, woraus sich der unmit­tel­bare Rückschluss auf die Rahmen­emp­feh­lun­gen des GKV-Spitzen­ver­ban­des nach § 132a SGB V ablei­ten lässt. Mit dem Blick auf das zu fordernde Quali­fi­ka­ti­ons­pro­fil des in einem Wundzen­trum tätigen Pflege­fach­per­so­nals bedeu­tet dies, dass die durch § 6 der Rahmen­emp­feh­lun­gen gefor­der­ten zerti­fi­zier­ten Zusatz­qua­li­fi­ka­tio­nen sowohl von der verant­wort­li­chen Fachpfle­ge­kraft als auch von den Pflege­fach­kräf­ten, die eigen­ver­ant­wort­lich die fachpfle­ge­ri­sche Versor­gung chroni­scher und schwer heilen­der Wunden überneh­men, nachge­wie­sen werden müssen.

Fristen zur Erlan­gung der Zusatzqualifikation

Recht­li­che Normen gestal­ten die Rechts­ord­nung für die Zukunft und entfal­ten ihre Wirkung grund­sätz­lich mit dem Inkraft­tre­ten. Die GKV-Rahmen­emp­feh­lun­gen nach § 132a zur Versor­gung mit Häusli­cher Kranken­pflege legt diesen Termin nach § 9 Absatz 1 auf den 1.1.2022 fest. Neue Regula­rien betref­fen jedoch regel­mä­ßig auch bestehende Rechts­ver­hält­nisse. Übergangs­fris­ten dienen in diesem Sinne der Vermei­dung unbil­li­ger Härten. Mit dem Blick auf das Erfor­der­nis des Vorlie­gens der spezi­fi­schen Zusatz­qua­li­fi­ka­tion des Fachpfle­ge­per­so­nals, das die Versor­gung von chroni­schen und schwer heilen­den Wunden durch­führt, sieht die GKV-Rahmen­emp­feh­lung daher die gestie­ge­nen Quali­fi­ka­ti­ons­an­for­de­run­gen bei bestehen­den Pflege­diens­ten derzeit ausnahms­weise noch als erfüllt an, wenn alle Pflege­kräfte, die in der Wundver­sor­gung eigen­ver­ant­wort­lich tätig sind, über eine fachspe­zi­fi­sche Zusatz­qua­li­fi­ka­tion in Höhe von 56 Unter­richts­ein­hei­ten verfü­gen. Ergän­zend wird darüber hinaus jedoch auch verlangt, dass mindes­tens 50 Prozent der die Versor­gung eigen­ver­ant­wort­lich durch­füh­ren­den Fachkräfte die notwen­dige Zusatz­qua­li­fi­ka­tion inner­halb von 2 Jahren erzie­len. Inner­halb weite­rer 2 Jahre müssen nach dem Willen der Normge­ber alle an der Wundver­sor­gung betei­lig­ten Pflege­fach­kräfte über die spezi­fi­sche Zusatz­qua­li­fi­ka­tion zur Versor­gung chroni­scher und schwer heilen­der Wunden verfü­gen (vgl. § 6 Absatz 16). Mit dem Ablauf des Jahres 2025 müssen daher alle in der auf die Wundver­sor­gung spezia­li­siert-tätigen Pflege­fach­kräfte über das formelle Quali­fi­ka­ti­ons­pro­fil der GKV-Rahmen­emp­feh­lung verfügen.

Verpflich­tung zur Fortbildung

Überdies sind die Träger von spezia­li­sier­ten Leistungs­er­brin­gern zur Versor­gung von chroni­schen und schwer heilen­den Wunden verpflich­tet, die fachli­che Kompe­tenz ihrer Mitar­bei­te­rin­nen und Mittar­bei­ter durch durch fachspe­zi­fi­sche Fortbil­dun­gen zu gewährleisten.

Diese dienen der Aktua­li­sie­rung des fachspe­zi­fi­schen Wissens (zum Beispiel erfolg­rei­ches Wundma­nage­ment durch phasen­ge­rechte Wundver­sor­gung, Grund­la­gen Haut und Wundhei­lung, Wundhei­lungs­pha­sen, phasen­ge­rechte Wundbe­hand­lung, Wundhei­lungs­stö­run­gen und Stagna­tion) oder der Rezer­ti­fi­zie­rung. Der Umfang der Fortbil­dun­gen beträgt 10 Zeitstun­den je Kalen­der­jahr und je Mitar­bei­te­rin und Mitar­bei­ter und wird auf die allge­meine Fortbil­dungs­ver­pflich­tung angerech­net (vgl. § 6 Absatz 10).

Juris­ti­sche Konsequenzen

Sowohl die Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bundes­aus­schuss über die Verord­nung von häusli­cher Kranken­pflege (HKP-Richt­li­nie) als auch die Rahmen­emp­feh­lun­gen des GKV-Spitzen­ver­ban­des nach § 132a Absatz 1 SGB V sind sozial­ver­si­che­rungs­recht­li­che Instru­men­ta­rien zur Steue­rung der Rahmen­be­din­gun­gen der Leistungs­er­brin­ger­ver­hält­nisse in der Wundver­sor­gung. Beide Regel­werke sollen die Grund­la­gen für die vertrag­lich geregelte Vergü­tung zwischen den Kranken­kas­sen und den spezia­li­sier­ten Leistungs­er­brin­gern bieten. Die dem Vergü­tungs­an­spruch gegen­über­ste­hende Festschrei­bung der gebote­nen Quali­täts­pa­ra­me­ter, wie zum Beispiel die Anfor­de­run­gen an die Eignung von spezia­li­sier­ten Leistungs­er­brin­gern, ist jedoch prinzi­pi­ell auch geeig­net, die Defini­tion des allge­mein anerkann­ten fachli­chen Standards gemäß § 630a Absatz 2 BGB mitzu­ge­stal­ten. Dieser Standard prägt die Schwelle des Verschul­dens­maß­stabs der Fahrläs­sig­keit im Sinne von § 276 Absatz 2 BGB aus und bildet damit den entschei­den­den Anknüp­fungs­punkt für die Einstands­pflicht der Behand­lungs­seite in einem medizi­ni­schen Haftungs­pro­zess. Das Unter­schrei­ten der gebote­nen sozial­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Vorga­ben, etwa durch den Einsatz nicht hinrei­chend quali­fi­zier­tem Perso­nal kann daher aus diesem Blick­win­kel mit einer doppel­ten Konse­quenz verbun­den sein. Zum einen ist hierdurch der Regress der Leistungs­ver­gü­tung durch die Kranken­kas­sen zu befürch­ten und zum anderen kann im Schadens­fall ein ungüns­ti­ger Ausgang des Haftungs­pro­zes­ses zu befürch­ten sein. Nicht zuletzt kann die Vorlage einer Abrech­nung, welche durch nicht hinrei­chend quali­fi­zier­tes Perso­nal erbracht wurde, auch straf­recht­li­che Relevanz als Abrech­nungs­be­trug gemäß § 263 StGB entfal­ten. Die Bedeut­sam­keit der GKV-Rahmen­emp­feh­lun­gen sollte daher, insbe­son­dere mit dem Blick auf das vorzu­hal­tende Ausbil­dungs­pro­fil, nicht unter­schätzt werden.

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