Patientin mit Schmerzen: Behandlungssituation im Krankenhaus.
Behand­lungs­si­tua­ti­on im Kran­ken­haus.© Pik­sel | Dreamstime.com [Dream­sti­me RF]

Sachverhalt

Die Pati­en­tin stell­te sich an einem Wochen­en­de in der beleg­ärzt­lich geführ­ten chir­ur­gi­schen Abtei­lung eines Kran­ken­hau­ses mit star­ken Schmer­zen im Rücken sowie vom lin­ken Knie bis zur Hüf­te vor. Ana­mnes­tisch wur­den zudem chro­ni­sche Schmer­zen ange­ge­ben. Schon vor der not­fall­mä­ßi­gen Vor­stel­lung im Kran­ken­haus litt die adi­pö­se Pati­en­tin an arte­ri­el­ler Hyper­to­nie, Harn­in­kon­ti­nenz, und einer Schild­drü­sen­un­ter­funk­ti­on. Zudem wur­de Sie bereits im Jahr 2000 mit einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie am lin­ken Knie sowie 2002 mit einem künst­li­chen Hüft­ge­lenk links ver­sorgt. Zwei Jah­re nach dem in Streit ste­hen­den Behand­lungs­ge­sche­hen wur­de bei der Pati­en­tin eine Knie TEP links erfor­der­lich.

Der dienst­ha­ben­de Beleg­arzt ver­an­lass­te eine sta­tio­nä­re Auf­nah­me. Unter der Ver­dachts­dia­gno­se einer aku­ten Lum­bo­i­s­chi­al­gie erfolg­ten eine Rönt­gen­auf­nah­me des lin­ken Bei­nes sowie eine Com­pu­ter­to­mo­gra­fie der Wir­bel­säu­le. Zudem wur­de eine Labor­un­ter­su­chung des Blu­tes beauf­tragt. Die­se zeig­te eine sehr deut­li­che Ver­meh­rung der Leu­ko­zy­ten sowie eine star­ke Erhö­hung des CRP Wer­tes. Die Aus­wer­tung der rou­ti­ne­mä­ßig in Auf­trag gege­be­nen Labor­wer­te soll­te, ent­spre­chend den Ver­ein­ba­run­gen der Beleg­ärz­te, durch den dienst­ha­ben­den Arzt der dar­auf­fol­gen­den Visi­te erfol­gen.

Aus nicht mehr nach­voll­zieh­ba­ren Grün­den wur­den die Labor­er­geb­nis­se von allen Ärz­ten jedoch erst fünf Tage spä­ter zur Kennt­nis genom­men, nach­dem sich der Gesund­heits­zu­stand der Pati­en­tin mas­siv ver­schlech­tert hat­te. Aus den durch­ge­führ­ten bild­ge­ben­den Unter­su­chun­gen erga­ben sich eine Vor­wöl­bung der Band­schei­be im Seg­ment L2/L3, sowie links late­ra­le Band­schei­ben­vor­fäl­le mit teil­wei­sem Kon­takt zur Wur­zel. Eine MRT Unter­su­chung des Knies zeig­te kei­nen Hin­weis auf einen eit­ri­gen Knie­ge­lenks­er­guss.

Unter Beach­tung die­ser, zum Vor­er­kran­kungs­bild pas­sen­den Befun­de, wur­de die Pati­en­tin in der Fol­ge aus­schließ­lich mit ver­schie­de­nen Schmerz­the­ra­pien und intra­ku­ta­nen Infil­tra­tio­nen behan­delt. Am sechs­ten sta­tio­nä­ren Tag zeig­te sich dann ein sep­ti­sches Krank­heits­bild, wodurch die Ver­le­gung auf die anäs­the­sio­lo­gi­sche Inten­siv­sta­ti­on der Uni­kli­nik erfor­der­lich wur­de.

In der Zusam­men­schau erkrank­te die Pati­en­tin letzt­lich an einer schwer ver­lau­fen­den Sta­phy­lo­coc­cus aure­us-Infek­ti­on (Spon­dy­lo­dis­zi­tis), die zu einer mit Erre­ger­aus­sat in Haut-und Weich­tei­le führ­te. Als Dau­er­schä­di­gung infol­ge der wur­de eine Tetra­ple­gie durch Poly­neu­ro­pa­thie und Myo­pa­thie (Cri­ti­cal ill­ness poly­neu­ro­pa­thy) dia­gnos­ti­ziert. Die Behand­lung gestal­te­te sich kom­pli­ka­ti­ons­reich über Mona­te. Im Anschluss an die sta­tio­nä­ren Behand­lun­gen bean­trag­te die Pati­en­tin erst­mals Leis­tun­gen der Pfleg­ver­si­che­rung und bekam unter Ein­be­zie­hung aller gesund­heit­li­chen Dau­er­be­ein­träch­ti­gun­gen einen Pfle­ge­grad zuer­kannt.

Rechtliche Würdigung

Der Sach­ver­stän­di­ge kommt zu dem Ergeb­nis, dass bei bereits bestehen­den deut­li­chen Ent­zün­dungs­zei­chen in Ver­bin­dung mit Schmer­zen im Rücken und Bein­be­reich unmit­tel­bar an ein infek­tiö­ses Gescheh­nis, ins­be­son­de­re an eine bak­te­ri­el­le Spon­dy­lo­dis­zi­tis gedacht wer­den muss. Die Nicht­zur­kennt­nis­nah­me und Nicht­be­rück­sich­ti­gung der patho­lo­gi­schen Labor­wer­te der Blut­un­ter­su­chung wäh­rend des sta­tio­nä­ren Behand­lungs­ver­laufs sei­en zudem als grob feh­ler­haft zu wer­ten.

Liegt ein gro­ber vor, so geht die Beweis­last hin­sicht­lich des Ursa­chen­zu­sam­men­hangs zwi­schen dem und dem ein­ge­tre­te­nen Scha­den vom Pati­en­ten auf den Arzt über. Zu sei­ner Ent­las­tung müss­te die­ser dann nach­wei­sen, dass der ein­ge­tre­te­ne Gesund­heits­scha­den des Pati­en­ten auch bei einem recht­mä­ßi­gen ärzt­li­chen Vor­ge­hen ein­ge­tre­ten wäre. Ein sol­cher Nach­weis kann nur in sel­te­nen Fäl­len erbracht wer­den. Dies gilt auch für die Beur­tei­lung der Fra­ge­stel­lung, ob und in wel­chem Umfang sich der auf den vor­ge­schä­dig­ten Gesamt­zu­stand aus­ge­wirkt und die­sen ver­schlech­tert hat.

Im vor­lie­gen­den Fall konn­te der Beweis nicht gelin­gen, dass der Krank­heits­ver­lauf auch bei recht­zei­ti­ger Anti­bio­se ein­ge­tre­ten wäre. Ledig­lich der Behaup­tung, die zwei Jah­re nach der Fehl­be­hand­lung erfor­der­li­che Knie TEP sei eben­falls Fol­ge des sep­ti­schen Gesche­hens, konn­te erfolg­reich ent­ge­gen­ge­tre­ten wer­den, weil hier der inso­weit ein­deu­ti­ge MRT-Befund des lin­ken Knies den Gegen­be­weis ermög­lich­te.

Regulierung

Im Ergeb­nis waren sämt­li­che im Zusam­men­hang mit dem sep­ti­schen Ver­lauf ste­hen­den Ansprü­che der Pati­en­tin zu regu­lie­ren.

Schwie­rig gestal­te­te sich indes die Zukunfts­be­trach­tung bei der doch deut­lich vor­ge­schä­dig­ten Pati­en­tin. Hier stell­te sich die Fra­ge, in wel­chem Umfang die bestehen­den ver­mehr­ten Bedürf­nis­se der Pati­en­tin auf den bzw. die Fol­gen der zurück­ge­führt wer­den müs­sen oder aber den umfang­rei­chen Vor­schä­den zuzu­rech­nen sind.

Vor­lie­gend wur­de ein Pfle­ge­grad erst­mals nach der Sep­sis bean­tragt und bewil­ligt. Wäh­rend nun sei­tens der Pfle­ge­kas­se der Pfle­ge­be­darf auf die erwor­be­nen Cri­ti­cal ill­ness poly­neu­ro­pa­thy zurück­ge­führt wur­de, spricht die all­ge­mei­ne Lebens­er­fah­rung wegen der bestehen­den erheb­li­chen Anla­gel­ei­den für eine zumin­dest künf­ti­ge Hil­fe- und Pfle­ge­be­dürf­tig­keit der Pati­en­tin. Aber auch die­ser ent­las­ten­de hypo­the­ti­sche Ursa­chen­zu­sam­men­hang ist von dem Behand­ler nach­zu­wei­sen. Der Beweis für den Ein­tritt einer soge­nann­ten über­ho­len­den Kau­sa­li­tät der Anla­gel­ei­den ver­langt wie­der­um ein­deu­ti­ge Anhalts­punk­te und ist natur­ge­mäß nur schwer zu erbrin­gen. Auf die­ser Dis­kus­si­ons­grund­la­ge konn­ten sowohl mit der Pati­en­tin als auch dem Kran­ken- und Pfle­ge­ver­si­che­rer Ver­glei­che geschlos­sen wer­den. Die Regu­lie­rung aller Ansprü­che belief sich im sechs­stel­li­gen Bereich.

Fazit

Die Beach­tung ein­ge­gan­ge­ner Befun­de im lau­fen­den Behand­lungs­zeit­raum ist unver­zicht­bar. Dies gilt für Arzt­brie­fe ande­rer Behand­ler, ins­be­son­de­re aber für die selbst in Auf­trag gege­be­nen Unter­su­chun­gen. Wird die­ser Stan­dard nicht gewähr­leis­tet und kommt es in der Fol­ge zu einer Gesund­heits­ver­schlech­te­rung beim Pati­en­ten, ist regel­mä­ßig von einem gro­ben Behand­lungs­feh­ler des Arz­tes aus­zu­ge­hen. Im Fal­le der Zusam­men­ar­beit meh­re­rer Ärz­te ist zur Ver­mei­dung die­ser Orga­ni­sa­ti­ons­feh­ler die kon­se­quen­te Ein­hal­tung getrof­fe­ner Abspra­chen und Ver­ant­wort­lich­kei­ten von ent­schei­den­der Bedeu­tung.

Bei stark vor­ge­schä­dig­ten Pati­en­ten kön­nen Behand­lungs­feh­ler Gesund­heits­ver­schlech­te­run­gen her­bei­füh­ren, die erst­ma­lig eine Hil­fe- und Pfle­ge­be­dürf­tig­keit mit erheb­li­chen mate­ri­el­len Auf­wen­dun­gen aus­lö­sen. Die Abgren­zung und der Beweis, ab wann die­se ver­mehr­ten Bedürf­nis­se nur noch dem Anla­gel­ei­den des Pati­en­ten zuzu­ord­nen sind, gelin­gen nur schwer. Es besteht damit immer die Gefahr, dass der Behand­lungs­feh­ler „das Fass zum Über­lau­fen“ bringt und der Gesamt­scha­den unge­ach­tet der Vor­schä­di­gun­gen aus­zu­glei­chen ist. Der Dif­fe­ren­zi­al­dia­gnos­tik kommt dem­nach bei vor­ge­schä­dig­ten Pati­en­ten eine beson­de­re Bedeu­tung zu.