Patientin mit Schmerzen: Behandlungssituation im Krankenhaus.
Behand­lungs­si­tua­tion im Kranken­haus.Bild: © Piksel | Dreamstime.com

Sachver­halt

Die Patien­tin stellte sich an einem Wochen­ende in der beleg­ärzt­lich geführ­ten chirur­gi­schen Abtei­lung eines Kranken­hau­ses mit starken Schmer­zen im Rücken sowie vom linken Knie bis zur Hüfte vor. Anamnes­tisch wurden zudem chroni­sche Schmer­zen angege­ben. Schon vor der notfall­mä­ßi­gen Vorstel­lung im Kranken­haus litt die adipöse Patien­tin an arteri­el­ler Hyper­to­nie, Harnin­kon­ti­nenz, und einer Schild­drü­sen­un­ter­funk­tion. Zudem wurde Sie bereits im Jahr 2000 mit einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie am linken Knie sowie 2002 mit einem künst­li­chen Hüftge­lenk links versorgt. Zwei Jahre nach dem in Streit stehen­den Behand­lungs­ge­sche­hen wurde bei der Patien­tin eine Knie TEP links erforderlich.

Der dienst­ha­bende Beleg­arzt veran­lasste eine statio­näre Aufnahme. Unter der Verdachts­dia­gnose einer akuten Lumbo­i­s­chi­al­gie erfolg­ten eine Röntgen­auf­nahme des linken Beines sowie eine Compu­ter­to­mo­gra­fie der Wirbel­säule. Zudem wurde eine Labor­un­ter­su­chung des Blutes beauf­tragt. Diese zeigte eine sehr deutli­che Vermeh­rung der Leuko­zy­ten sowie eine starke Erhöhung des CRP Wertes. Die Auswer­tung der routi­ne­mä­ßig in Auftrag gegebe­nen Labor­werte sollte, entspre­chend den Verein­ba­run­gen der Beleg­ärzte, durch den dienst­ha­ben­den Arzt der darauf­fol­gen­den Visite erfolgen.

Aus nicht mehr nachvoll­zieh­ba­ren Gründen wurden die Labor­er­geb­nisse von allen Ärzten jedoch erst fünf Tage später zur Kennt­nis genom­men, nachdem sich der Gesund­heits­zu­stand der Patien­tin massiv verschlech­tert hatte. Aus den durch­ge­führ­ten bildge­ben­den Unter­su­chun­gen ergaben sich eine Vorwöl­bung der Bandscheibe im Segment L2/L3, sowie links laterale Bandschei­ben­vor­fälle mit teilwei­sem Kontakt zur Wurzel. Eine MRT Unter­su­chung des Knies zeigte keinen Hinweis auf einen eitri­gen Kniegelenkserguss.

Unter Beach­tung dieser, zum Vorer­kran­kungs­bild passen­den Befunde, wurde die Patien­tin in der Folge ausschließ­lich mit verschie­de­nen Schmerz­the­ra­pien und intra­ku­ta­nen Infil­tra­tio­nen behan­delt. Am sechs­ten statio­nä­ren Tag zeigte sich dann ein septi­sches Krank­heits­bild, wodurch die Verle­gung auf die anästhe­sio­lo­gi­sche Inten­siv­sta­tion der Unikli­nik erfor­der­lich wurde.

In der Zusam­men­schau erkrankte die Patien­tin letzt­lich an einer schwer verlau­fen­den Staphy­lo­coc­cus aureus-Infek­tion (Spondy­lo­dis­zi­tis), die zu einer Sepsis mit Erreger­aus­sat in Haut-und Weich­teile führte. Als Dauer­schä­di­gung infolge der Sepsis wurde eine Tetra­ple­gie durch Polyneu­ro­pa­thie und Myopa­thie (Criti­cal illness polyneu­ro­pa­thy) diagnos­ti­ziert. Die Behand­lung gestal­tete sich kompli­ka­ti­ons­reich über Monate. Im Anschluss an die statio­nä­ren Behand­lun­gen beantragte die Patien­tin erstmals Leistun­gen der Pfleg­ver­si­che­rung und bekam unter Einbe­zie­hung aller gesund­heit­li­chen Dauer­be­ein­träch­ti­gun­gen einen Pflege­grad zuerkannt.

Recht­li­che Würdigung

Der Sachver­stän­dige kommt zu dem Ergeb­nis, dass bei bereits bestehen­den deutli­chen Entzün­dungs­zei­chen in Verbin­dung mit Schmer­zen im Rücken und Beinbe­reich unmit­tel­bar an ein infek­tiö­ses Gescheh­nis, insbe­son­dere an eine bakte­ri­elle Spondy­lo­dis­zi­tis gedacht werden muss. Die Nicht­zur­kennt­nis­nahme und Nicht­be­rück­sich­ti­gung der patho­lo­gi­schen Labor­werte der Blutun­ter­su­chung während des statio­nä­ren Behand­lungs­ver­laufs seien zudem als grob fehler­haft zu werten.

Liegt ein grober Behand­lungs­feh­ler vor, so geht die Beweis­last hinsicht­lich des Ursachen­zu­sam­men­hangs zwischen dem Behand­lungs­feh­ler und dem einge­tre­te­nen Schaden vom Patien­ten auf den Arzt über. Zu seiner Entlas­tung müsste dieser dann nachwei­sen, dass der einge­tre­tene Gesund­heits­scha­den des Patien­ten auch bei einem recht­mä­ßi­gen ärztli­chen Vorge­hen einge­tre­ten wäre. Ein solcher Nachweis kann nur in selte­nen Fällen erbracht werden. Dies gilt auch für die Beurtei­lung der Frage­stel­lung, ob und in welchem Umfang sich der Behand­lungs­feh­ler auf den vorge­schä­dig­ten Gesamt­zu­stand ausge­wirkt und diesen verschlech­tert hat.

Im vorlie­gen­den Fall konnte der Beweis nicht gelin­gen, dass der Krank­heits­ver­lauf auch bei recht­zei­ti­ger Antibiose einge­tre­ten wäre. Ledig­lich der Behaup­tung, die zwei Jahre nach der Fehlbe­hand­lung erfor­der­li­che Knie TEP sei ebenfalls Folge des septi­schen Gesche­hens, konnte erfolg­reich entge­gen­ge­tre­ten werden, weil hier der insoweit eindeu­tige MRT-Befund des linken Knies den Gegen­be­weis ermöglichte.

Regulie­rung

Im Ergeb­nis waren sämtli­che im Zusam­men­hang mit dem septi­schen Verlauf stehen­den Ansprü­che der Patien­tin zu regulieren.

Schwie­rig gestal­tete sich indes die Zukunfts­be­trach­tung bei der doch deutlich vorge­schä­dig­ten Patien­tin. Hier stellte sich die Frage, in welchem Umfang die bestehen­den vermehr­ten Bedürf­nisse der Patien­tin auf den Behand­lungs­feh­ler bzw. die Folgen der Sepsis zurück­ge­führt werden müssen oder aber den umfang­rei­chen Vorschä­den zuzurech­nen sind.

Vorlie­gend wurde ein Pflege­grad erstmals nach der Sepsis beantragt und bewil­ligt. Während nun seitens der Pflege­kasse der Pflege­be­darf auf die erwor­be­nen Criti­cal illness polyneu­ro­pa­thy zurück­ge­führt wurde, spricht die allge­meine Lebens­er­fah­rung wegen der bestehen­den erheb­li­chen Anlagel­ei­den für eine zumin­dest künftige Hilfe- und Pflege­be­dürf­tig­keit der Patien­tin. Aber auch dieser entlas­tende hypothe­ti­sche Ursachen­zu­sam­men­hang ist von dem Behand­ler nachzu­wei­sen. Der Beweis für den Eintritt einer sogenann­ten überho­len­den Kausa­li­tät der Anlagel­ei­den verlangt wiederum eindeu­tige Anhalts­punkte und ist natur­ge­mäß nur schwer zu erbrin­gen. Auf dieser Diskus­si­ons­grund­lage konnten sowohl mit der Patien­tin als auch dem Kranken- und Pflege­ver­si­che­rer Verglei­che geschlos­sen werden. Die Regulie­rung aller Ansprü­che belief sich im sechs­stel­li­gen Bereich.

Fazit

Die Beach­tung einge­gan­ge­ner Befunde im laufen­den Behand­lungs­zeit­raum ist unver­zicht­bar. Dies gilt für Arztbriefe anderer Behand­ler, insbe­son­dere aber für die selbst in Auftrag gegebe­nen Unter­su­chun­gen. Wird dieser Standard nicht gewähr­leis­tet und kommt es in der Folge zu einer Gesund­heits­ver­schlech­te­rung beim Patien­ten, ist regel­mä­ßig von einem groben Behand­lungs­feh­ler des Arztes auszu­ge­hen. Im Falle der Zusam­men­ar­beit mehre­rer Ärzte ist zur Vermei­dung dieser Organi­sa­ti­ons­feh­ler die konse­quente Einhal­tung getrof­fe­ner Abspra­chen und Verant­wort­lich­kei­ten von entschei­den­der Bedeutung.

Bei stark vorge­schä­dig­ten Patien­ten können Behand­lungs­feh­ler Gesund­heits­ver­schlech­te­run­gen herbei­füh­ren, die erstma­lig eine Hilfe- und Pflege­be­dürf­tig­keit mit erheb­li­chen materi­el­len Aufwen­dun­gen auslö­sen. Die Abgren­zung und der Beweis, ab wann diese vermehr­ten Bedürf­nisse nur noch dem Anlagel­ei­den des Patien­ten zuzuord­nen sind, gelin­gen nur schwer. Es besteht damit immer die Gefahr, dass der Behand­lungs­feh­ler „das Fass zum Überlau­fen“ bringt und der Gesamt­scha­den ungeach­tet der Vorschä­di­gun­gen auszu­glei­chen ist. Der Diffe­ren­zi­al­dia­gnos­tik kommt demnach bei vorge­schä­dig­ten Patien­ten eine beson­dere Bedeu­tung zu.

Quelle: Asses­sor jur. Daniela Lubbe­rich, HDI Versi­che­rung AG Köln