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Versorgung chronischer Wunde.
Versor­gung chroni­scher Wunde.Bild: BVMed

Die Häusli­che Kranken­pflege-Richt­li­nie (HKP-RiL) ist zum 19.8.2019 durch die gesetz­li­chen Vorga­ben des Geset­zes zur Stärkung der Heil- und Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung (HHVG) und des Geset­zes für mehr Sicher­heit in der Arznei­mit­tel­ver­sor­gung (GSAV) verän­dert und angepasst worden. In Bezug auf die Versor­gung von chroni­schen und schwer heilen­den Wunden regelt § 1 Absatz 3 HKP-RiL nun, dass diese in spezia­li­sier­ten Einrich­tun­gen der Wundver­sor­gung abrechen­bar behan­delt werden können.

Ausschlag­ge­bend für die Wundver­sor­gung außer­halb der häusli­chen Versor­gung ist die Annahme, dass es – beispiels­weise aus hygie­ni­schen Gründen – nicht möglich ist die Wunde in den priva­ten Wohnräu­men einer sach- und fachge­rech­ten Versor­gung zuzufüh­ren. Der Hinweis auf diese Abwei­chung vom Ort der Behand­lung weg von der Häuslich­keit hin zur spezia­li­sier­ten Einrich­tung zur Wundver­sor­gung ist vom Arzt auf dem HKP-Verord­nungs­for­mu­lar zu vermer­ken. Dieses formelle Erfor­der­nis verdeut­licht, dass die Verord­nung als elemen­ta­rer Bestand­teil des gesam­ten medizi­nisch-pflege­ri­schen Versor­gungs­pro­zes­ses alle betei­lig­ten Leistungs­er­brin­ger verbind­lich verpflichtet.

Dokumen­ta­ti­ons­an­for­de­run­gen der Häusli­chen Krankenpflege-Richtlinie

Bei der bestmög­li­chen Abwick­lung des verord­ne­ten Behand­lungs­ge­sche­hens nimmt sodann die präzise Beschrei­bung der jewei­li­gen Wundsi­tua­tion und deren fortlau­fende Abbil­dung eine essen­zi­elle Kommu­ni­ka­ti­ons­ba­sis ein. Mit anderen Worten: die umfas­sende Wunddo­ku­men­ta­tion ist thera­peu­ti­scher Standard. Für den Bereich der Dekubi­tus­be­hand­lung sowie die Maßnah­men zur Versor­gung von akuten, chroni­schen und schwer heilen­den Wunden wird dies durch die einschlä­gi­gen Ziffern 12, 31, 31a der HKP-RiL auch ausdrück­lich heraus­ge­stellt. Nur auf der Grund­lage von Wund- und Fotodo­ku­men­ta­tio­nen ist der Arzt ausweis­lich der tragen­den Gründe zum Beschluss über die Änderung der HKP-RiL in der Lage den Heilungs­ver­lauf einer Wunde zu beurtei­len. Insbe­son­dere wird vor der Ausstel­lung einer Folge­ver­ord­nung die Einsicht und Auswer­tung auf der Grund­lage der Wund- und Fotodo­ku­men­ta­tion abver­langt. Die textli­che Beschrei­bung und die fotogra­fi­sche Abbil­dung der Wunde nehmen dabei sowohl für die Erst- als auch für die Folge­ver­ord­nung eine beson­dere Bedeu­tung ein.

Techni­sche Anforderungen

Bei der Anfer­ti­gung einer aussa­ge­kräf­ti­gen Fotodo­ku­men­ta­tion ist ein syste­ma­ti­sches Vorge­hen unabding­bar. Generell gilt, dass bei jeder Fotogra­fie der gleiche Abstand (circa 15 cm) und Winkel (90° zur Hautober­flä­che) zwischen Kamera und Wunde einge­hal­ten werden muss. Aufmerk­sam­keit ist auch darauf zu legen, dass die Aufnah­men immer unter identi­schen Licht­ver­hält­nis­sen erfol­gen. Nur bei standar­di­sier­ten Rahmen­be­din­gun­gen und gleich­blei­ben­den Aufnah­me­tech­ni­ken kann die bebil­derte Entwick­lung der Wunde die Grund­lage für die objek­tive Bewer­tung einer phasen­ge­rech­ten und effizi­en­ten Thera­pie sein. Schat­ten­bil­dung oder Belich­tungs­feh­ler sind zu vermei­den, denn diese könnten zum Beispiel als Nekro­sen oder Wundta­schen fehlin­ter­pre­tiert werden.

Daten­schutz­recht­li­che Anforderungen

Neben diesen aufnah­me­tech­ni­schen Anfor­de­run­gen sind zudem die daten­schutz­recht­li­chen Belange zu berück­sich­ti­gen. Bei dem fotogra­fi­schen Abbild einer Wunde handelt es sich um schüt­zens­werte perso­nen­be­zo­gene Daten im Sinne von Artikel 4 DSGVO, weil das mit den Patien­ten­da­ten verse­hene Foto den Rückschluss auf eine natür­li­che Person erlaubt. Die Verar­bei­tung von perso­nen­be­zo­ge­nen Daten in automa­ti­sier­ten Verfah­ren – zum Beispiel durch das Erheben, die Speiche­rung oder die Offen­le­gung durch Übermitt­lung – unter­liegt beson­de­ren daten­schutz­recht­li­chen Anfor­de­run­gen: Verstöße hierge­gen können sowohl straf- als auch schadens­er­satz­recht­li­che Folgen nach sich ziehen. Aus diesen Gründen muss sicher­ge­stellt sein, dass weder auf die verschrift­lichte Dokumen­ta­tion als auch auf die Fotodo­ku­men­ta­tion unberech­tigte Zugriffe erfol­gen können. Proble­ma­tisch ist die gängige Praxis der „geteil­ten Dokumen­ta­tion“. Oftmals werden die schrift­li­che und die fotogra­fi­sche Dokumen­ta­tion auf unter­schied­li­chen Medien (Devices) vorge­nom­men. Bereits die Übertra­gung der Fotos in die Dokumen­ta­tion stellt bei dieser Handha­bung eine daten­schutz­recht­li­che Schwach­stelle dar, weil aufgrund der Intrans­pa­renz der Daten­ver­ar­bei­tung des Übertra­gungs­ge­räts der Nutzer mitun­ter nicht bemerkt, dass er gehackt worden ist. Nach dem Einpfle­gen des Fotos in die Dokumen­ta­tion müssen zudem die Fotos vom Übertra­gungs­ge­rät unwider­ruf­lich gelöscht werden, um dem unberech­tig­ten Zugriff Dritter vorzu­beu­gen. Vom Daten-Backup über Herstel­ler­lö­sun­gen wie „iCloud“, „OneDrive“ oder die „Google-Cloud“ ist aufgrund der straf­recht­li­chen Relevanz (§ 201a StGB) ohnehin dringend abzuraten.

Verein­heit­li­chung von Text- und Fotodokumentation

Wünschens­wert ist daher, dass die schrift­li­che und fotogra­fi­sche Dokumen­ta­tion in einem Gerät vereint sind. Dies kann etwa durch Tablet-Lösun­gen reali­siert werden. Hier stoßen jedoch häufig die wesent­li­chen Parame­ter der Wundfo­to­gra­fie an ihre Grenzen, denn der Abstand und die Beleuch­tungs­ver­hält­nisse diffe­rie­ren regel­mä­ßig von einem Foto zum nächs­ten, auch eine automa­ti­sierte Korrek­tur­funk­tion dieser Systeme könnten die Aussa­ge­kraft verfäl­schen. Eine rechts­kon­forme und praxis­ge­rechte Lösung bietet seit Neues­tem das XOTOTEC Kamera-System, das die digitale Dokumen­ta­tion in Wort und Bild in einem Endge­rät vereint. Neben einem integrier­ten Wunddo­ku­men­ta­ti­ons­sys­tem wartet die XotoCam mit einem Abstands­mess­sys­tem und immer wieder gleichen Bildergeb­nis­sen durch die Ausleuch­tung mittels zweier LED-Kränze auf. Die Wunddo­ku­men­ta­tion sowie das medizi­ni­sche Bildma­nage­ment können so vom mobilen Endge­rät vereint über eine Schnitt­stelle in die statio­näre Dokumen­ta­tion überführt werden – im Sinne der qualitäts‑, therapie‑, abrech­nungs- und beweis­recht­li­chen Siche­rung der Daten. Eine Stand-alone-Lösung steht auch für den Bereich der ambulan­ten Versor­gung sowie für andere Pflege­ein­rich­tun­gen zur Verfügung.