Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RiL) ist zum 19. August 2019 durch die gesetzlichen Vorgaben des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) und des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) verändert und angepasst worden.
In Bezug auf die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden regelt § 1 Absatz 3 HKP-RiL nun, dass diese in spezialisierten Einrichtungen der Wundversorgung abrechenbar behandelt werden können.
Ausschlaggebend für die Wundversorgung außerhalb der häuslichen Versorgung ist die Annahme, dass es – beispielsweise aus hygienischen Gründen – nicht möglich ist die Wunde in den privaten Wohnräumen einer sach- und fachgerechten Versorgung zuzuführen. Der Hinweis auf diese Abweichung vom Ort der Behandlung weg von der Häuslichkeit hin zur spezialisierten Einrichtung zur Wundversorgung ist vom Arzt auf dem HKP-Verordnungsformular zu vermerken. Dieses formelle Erfordernis verdeutlicht, dass die Verordnung als elementarer Bestandteil des gesamten medizinisch-pflegerischen Versorgungsprozesses alle beteiligten Leistungserbringer verbindlich verpflichtet.
Dokumentationsanforderungen der HKP-Richtlinie
Bei der bestmöglichen Abwicklung des verordneten Behandlungsgeschehens nimmt sodann die präzise Beschreibung der jeweiligen Wundsituation und deren fortlaufende Abbildung eine essenzielle Kommunikationsbasis ein. Mit anderen Worten: die umfassende Wunddokumentation ist therapeutischer Standard. Für den Bereich der Dekubitusbehandlung sowie die Maßnahmen zur Versorgung von akuten, chronischen und schwer heilenden Wunden wird dies durch die einschlägigen Ziffern 12, 31, 31a der HKP-RiL auch ausdrücklich herausgestellt.
Nur auf der Grundlage von Wund- und Fotodokumentationen ist der Arzt ausweislich der tragenden Gründe zum Beschluss über die Änderung der HKP-RiL in der Lage den Heilungsverlauf einer Wunde zu beurteilen. Insbesondere wird vor der Ausstellung einer Folgeverordnung die Einsicht und Auswertung auf der Grundlage der Wund- und Fotodokumentation abverlangt. Die textliche Beschreibung und die fotografische Abbildung der Wunde nehmen dabei sowohl für die Erst- als auch für die Folgeverordnung eine besondere Bedeutung ein.
Technische Anforderungen
Bei der Anfertigung einer aussagekräftigen Fotodokumentation ist ein systematisches Vorgehen unabdingbar. Generell gilt, dass bei jeder Fotografie der gleiche Abstand (circa 15 cm) und Winkel (90° zur Hautoberfläche) zwischen Kamera und Wunde eingehalten werden muss. Aufmerksamkeit ist auch darauf zu legen, dass die Aufnahmen immer unter identischen Lichtverhältnissen erfolgen.
Nur bei standardisierten Rahmenbedingungen und gleichbleibenden Aufnahmetechniken kann die bebilderte Entwicklung der Wunde die Grundlage für die objektive Bewertung einer phasengerechten und effizienten Therapie sein. Schattenbildung oder Belichtungsfehler sind zu vermeiden, denn diese könnten zum Beispiel als Nekrosen oder Wundtaschen fehlinterpretiert werden.
Datenschutzrechtliche Anforderungen
Neben diesen aufnahmetechnischen Anforderungen sind zudem die datenschutzrechtlichen Belange zu berücksichtigen. Bei dem fotografischen Abbild einer Wunde handelt es sich um schützenswerte personenbezogene Daten im Sinne von Artikel 4 DSGVO, weil das mit den Patientendaten versehene Foto den Rückschluss auf eine natürliche Person erlaubt. Die Verarbeitung von personenbezogenen Daten in automatisierten Verfahren – zum Beispiel durch das Erheben, die Speicherung oder die Offenlegung durch Übermittlung – unterliegt besonderen datenschutzrechtlichen Anforderungen: Verstöße hiergegen können sowohl straf- als auch schadensersatzrechtliche Folgen nach sich ziehen.
Aus diesen Gründen muss sichergestellt sein, dass weder auf die verschriftlichte Wunddokumentation als auch auf die Fotodokumentation unberechtigte Zugriffe erfolgen können. Problematisch ist die gängige Praxis der „geteilten Dokumentation“. Oftmals werden die schriftliche und die fotografische Dokumentation auf unterschiedlichen Medien (Devices) vorgenommen. Bereits die Übertragung der Fotos in die Dokumentation stellt bei dieser Handhabung eine datenschutzrechtliche Schwachstelle dar, weil aufgrund der Intransparenz der Datenverarbeitung des Übertragungsgeräts der Nutzer mitunter nicht bemerkt, dass er gehackt worden ist.
Nach dem Einpflegen des Fotos in die Dokumentation müssen zudem die Fotos vom Übertragungsgerät unwiderruflich gelöscht werden, um dem unberechtigten Zugriff Dritter vorzubeugen. Vom Daten-Backup über Herstellerlösungen wie „iCloud“, „OneDrive“ oder die „Google-Cloud“ ist aufgrund der strafrechtlichen Relevanz (§ 201a StGB) ohnehin dringend abzuraten.
Vereinheitlichung von Text- und Fotodokumentation
Wünschenswert ist daher, dass die schriftliche und fotografische Dokumentation in einem Gerät vereint sind. Dies kann etwa durch Tablet-Lösungen realisiert werden. Hier stoßen jedoch häufig die wesentlichen Parameter der Wundfotografie an ihre Grenzen, denn der Abstand und die Beleuchtungsverhältnisse differieren regelmäßig von einem Foto zum nächsten, auch eine automatisierte Korrekturfunktion dieser Systeme könnten die Aussagekraft verfälschen.
Eine rechtskonforme und praxisgerechte Lösung bietet seit Neuestem das XOTOTEC Kamera-System, das die digitale Dokumentation in Wort und Bild in einem Endgerät vereint. Neben einem integrierten Wunddokumentationssystem wartet die XotoCam mit einem Abstandsmesssystem und immer wieder gleichen Bildergebnissen durch die Ausleuchtung mittels zweier LED-Kränze auf. Die Wunddokumentation sowie das medizinische Bildmanagement können so vom mobilen Endgerät vereint über eine Schnittstelle in die stationäre Dokumentation überführt werden – im Sinne der qualitäts‑, therapie‑, abrechnungs- und beweisrechtlichen Sicherung der Daten. Eine Stand-alone-Lösung steht auch für den Bereich der ambulanten Versorgung sowie für andere Pflegeeinrichtungen zur Verfügung.