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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU).
Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung (AU).Bild: © Ralf Lieb­hold | Dreamstime.com

Verweigertes Krankengeld wegen verspäteter AU-Bescheinigung

Der Klä­ger ist bei der Beklag­ten kran­ken­ver­si­chert. Der Klä­ger lei­det an einer rezi­di­vie­ren­den depres­si­ven Stö­rung und ist seit dem 29.10.2018 arbeits­un­fä­hig erkrankt. Mit Bescheid vom 20.12.2018 gewähr­te die ihm Beklag­te Kran­ken­geld in Höhe von 103,24 Euro brut­to. Im März des Fol­ge­jah­res stell­te der Arzt des Klä­gers die­sem eine wei­te AU-Beschei­ni­gung bis zum 15.4.2019 aus. An die­sem Tag besuch­te der Klä­ger die Arzt­pra­xis erneut, um eine wei­te­re Krank­schrei­bung zu erhal­ten. Auf­grund eini­ger Ter­min­ver­schie­bun­gen konn­te der Arzt den Klä­ger erst um 17 Uhr unter­su­chen. Zu die­sem Zeit­punkt waren kei­ne Schreib­kräf­te mehr anwe­send, wes­halb der Klä­ger sei­nen Attest nicht am glei­chen Tag, son­dern erst am 20.4.2019 per Post erhielt. Die AU-Beschei­ni­gung wur­de der Beklag­ten noch am sel­ben Tag per Post über­sandt und traf dort am 24.04.2019 ein.

Die Beklag­te lehn­te die Gewäh­rung von Kran­ken­geld für den Zeit­raum vom 16.4. bis zum 23.4.2019 mit Bescheid am glei­chen Tag ab, da die Beschei­ni­gung nicht inner­halb einer Woche bei der Beklag­ten ein­ge­gan­gen sei. Die Wochen­frist begann am 16.4. und ende­te am 22.0.2019. Der Ein­spruch des Klä­gers wur­de von der Beklag­ten mit Wider­spruchs­be­scheid vom 12.6.2019 zurück­ge­wie­sen. Die Klä­ger sei auf die Mel­de­pflich­ten bei Arbeits­un­fä­hig­keit durch das Merk­blatt der Beklag­ten hin­ge­wie­sen wor­den. Der Anspruch auf das Kran­ken­geld ruhe, solan­ge die Arbeits­un­fä­hig­keit der Kran­ken­kas­se nicht inner­halb von einer Woche gemel­det wer­de. Der Ver­si­cher­te habe dafür zu sor­gen, dass die Mel­dung die Kran­ken­kas­se recht­zei­tig erreicht.

Mit Schrei­ben vom 25.6.2019 erhob der Pati­ent Kla­ge. Er bean­tragt, die Beklag­te unter Auf­he­bung des Bescheids vom 24.4.2019 zur Nach­zah­lung des gesetz­li­chen Kran­ken­gel­des für den Zeit­raum vom 16.4. bis zum 23.4.2019 zu ver­ur­tei­len. Die Beklag­te bean­tragt, die Kla­ge abzu­wei­sen. Eine Wie­der­ein­set­zung in den vor­he­ri­gen Stand sei unzu­läs­sig, da es sich bei der Frist um eine Aus­schluss­frist han­de­le. Fer­ner lie­ge auch kein Aus­nah­me­tat­be­stand vor, wodurch die frist­ge­rech­te Mel­dung der Arbeits­un­fä­hig­keit durch Ver­schul­den der Beklag­ten ver­hin­dert wur­de. Wei­ter­hin hät­te der Klä­ger die Mel­dung frist­ge­mäß per Tele­fon, Mail oder Fax über­mit­teln kön­nen, es bedür­fe bei der Mel­dung kei­ner bestimm­ten Form.

Die Kla­ge hat­te Erfolg. Der Bescheid der Beklag­ten vom 24.4.2019 in Gestalt des Wider­spruchs­be­scheids vom 12.6.2019 sei rechts­wid­rig und dem Klä­ger gegen­über rechts­ver­let­zend. Der Klä­ger habe für den Zeit­raum vom 16.4. bis zum 23.4.2019 Anspruch auf Kran­ken­geld (SG Mün­chen vom 17.6.2020 – S 7 KR 1719/19).

Meldung der Arbeitsunfähigkeit obliegt Versichertem

Nach § 44 Absatz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­geld, wenn sie durch eine Krank­heit arbeits­un­fä­hig sind oder auf Kos­ten der Kran­ken­kas­se in einem Kran­ken­haus oder einer Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung behan­delt wer­den. Der Anspruch besteht gemäß § 46 Satz 1 SGB V vom Tag der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit an. Die Vor­aus­set­zun­gen eines Anspruchs auf Kran­ken­geld müs­sen bei zeit­lich befris­te­ter Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit und dem­entspre­chen­der Gewäh­rung von Kran­ken­geld für jeden Bewil­li­gungs­ab­schnitt jeweils erneut vor­lie­gen (vgl. BSG vom 16.12.2014 – B 1 KR 25/14 R). Bei Fort­dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit muss der Ver­si­cher­te nach § 49 Absatz 1 Num­mer 5 SGB V die­se recht­zei­tig fest­stel­len las­sen und sei­ner Kran­ken­kas­se inner­halb einer Woche mitteilen.

Das Gesetz geht davon aus, dass der erkrank­te Ver­si­cher­te selbst die nöti­gen Schrit­te unter­nimmt, um sei­ne Arbeits­un­fä­hig­keit fest­stel­len zu las­sen und damit sei­ne Ansprü­che zu wah­ren. Die Mel­deo­b­lie­gen­heit des § 49 Absatz 1 Nr. 5 SGB V sowie die Aus­schluss­re­ge­lung nach § 46 Satz 1 Num­mer 2 SGB V soll die Kran­ken­kas­se davon befrei­en, die Vor­aus­set­zun­gen eines zu spät gel­tend gemach­ten Kran­ken­geld-Anspruchs im Nach­hin­ein auf­klä­ren zu müs­sen. Sie soll die Mög­lich­keit haben, die Arbeits­un­fä­hig­keit zeit­nah durch den MDK über­prü­fen zu kön­nen, um Leis­tungs­miss­bräu­chen ent­ge­gen­zu­tre­ten und die Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit einzuleiten.

Nach Recht­spre­chung des BSG ist die Gewäh­rung von Kran­ken­geld bei ver­spä­te­ter Mel­dung auch dann aus­ge­schlos­sen, wenn die Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen im zwei­fels­frei gege­ben sind und den Ver­si­cher­ten kei­ner­lei Ver­schul­den an dem unter­blie­be­nen oder ver­spä­te­ten Zugang der Mel­dung trifft. Bei der Mel­dung der Arbeits­un­fä­hig­keit han­delt es sich um eine Oblie­gen­heit des Ver­si­cher­ten. Die Fol­gen einer unter­blie­be­nen oder nicht recht­zei­ti­gen ärzt­li­chen Fest­stel­lung oder Mel­dung sind grund­sätz­lich von ihm zu tra­gen. Die Aus­schluss­re­ge­lung des § 46 Satz 1 Num­mer 2 und des § 49 Absatz 1 Num­mer 5 SGB V sei­en daher strikt zu hand­ha­ben (vgl. BSG vom 10.5.2012 – B 1 KR 20/11 R).

Ausnahme bei Verschulden der Krankenkasse

Das Ruhen des Leis­tungs­an­spruchs darf den Rech­ten des Ver­si­cher­ten jedoch nicht ent­ge­gen­ge­stellt wer­den, wenn die Fest­stel­lung oder die Mel­dung der Arbeits­un­fä­hig­keit durch Umstän­de ver­hin­dert oder ver­zö­gert wur­den, die in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich der Kran­ken­kas­se fal­len (vgl. BSG vom 8.2.2000 – B 1 KR 11/99 R). Dar­un­ter fal­len bei­spiels­wei­se orga­ni­sa­to­ri­sche Män­gel der Kas­se, von denen der Ver­si­cher­te nichts wis­sen konn­te. Unter­bleibt die Fest­stel­lung aus Grün­den, die dem Ver­ant­wor­tungs­be­reich des Kas­sen­arz­tes zuzu­rech­nen sind, so darf dies nicht zum Nach­teil des Ver­si­cher­ten aus­wir­ken (vgl. BSG, Urteil vom 17.8.1982 – 3 RK 28/81).

Die gesetz­li­che Oblie­gen­heit zur zeit­ge­rech­ten ärzt­li­chen Fest­stel­lung und gel­tend gemach­ten Arbeits­un­fä­hig­keit erfül­le der Ver­si­cher­te dann, wenn er alles in sei­ner Macht ste­hen­de unter­nimmt, um die Fest­stel­lung zu erhalten.

Der Pati­ent muss dem­nach den Arzt auf­su­chen, ihm sei­ne Beschwer­den vor­tra­gen und eine Krank­schrei­bung bean­tra­gen. Wur­de der Ver­si­cher­te jedoch durch einen Feh­ler der Kran­ken­kas­se (zum Bei­spiel durch eine Fehl­be­ur­tei­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­trags­arz­tes oder des MDK, vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R) dar­an gehin­dert, sei­ne Ansprü­che zu wah­ren und macht er sei­ne Rech­te bei der Kas­se unver­züg­lich (inner­halb einer Woche) nach dem Befund des Feh­lers kennt­lich, so kann er sich auf den Man­gel auch zu einem spä­te­ren Zeit­punkt beru­fen, um sein Recht auf nach­träg­li­che Zuer­ken­nung der Kran­ken­geld­an­sprü­che zu wahren.

Im aktu­el­len Fall ist die Kam­mer der Ansicht, dass die Über­schrei­tung der ein­wö­chi­gen Mel­de­frist nach § 49 Absatz 1 Num­mer 5 SGB V nicht in den Schuld­be­reich des Klä­gers fal­le. Die­ser habe die Beschei­ni­gung erst fünf Tage nach der Unter­su­chung, am 20.4.2019 erhal­ten. Die Ver­zö­ge­rung fal­le in den Ein­fluss­be­reich der Kran­ken­kas­se, die nach der gesetz­li­chen Ver­tei­lung der Ein­fluss- und Risi­ko­sphä­ren (§ 44 ff. SGB V) sicher­stel­len muss, dass der Ver­trags­arzt eine AU-Beschei­ni­gung nach § 46 Satz 1 Num­mer 2 SGB V unver­züg­lich aus­hän­digt. Erst dann erfül­le auch die strik­te Mel­deo­b­lie­gen­heit des Ver­si­cher­ten gemäß § 49 Absatz 1 Num­mer 5 SGB V ihren Zweck, der Kas­se eine zeit­na­he Über­prü­fung der Arbeits­un­fä­hig­keit und ggf. eine Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit zu ermöglichen.

Es sei aus­rei­chend, dass der Klä­ger die AU-Beschei­ni­gung inner­halb einer Woche ab dem ver­spä­te­ten Erhalt an die Kas­se über­mit­telt. Die Kran­ken­kas­se habe auch unter Berück­sich­ti­gung des ver­spä­te­ten Zugangs der Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung auf die Wochen­frist des § 49 Absatz 1 Num­mer 5 SGB V noch aus­rei­chen­de Hand­lungs­mög­lich­kei­ten, gera­de bei Lang­zeit­er­kran­kun­gen eine Über­prü­fung durch den MDK einzuleiten.

In unse­rem Fall hat der Klä­ger also alles in sei­ner Macht ste­hen­de unter­nom­men, um sei­ne Ansprü­che auf das Kran­ken­geld zu wah­ren, indem er den Arzt auf­ge­sucht und das Attest nach Erhalt umge­hend zur Post gebracht hat­te. Die ver­spä­te­te Aus­stel­lung der AU-Beschei­ni­gung durch die unzu­rei­chen­de Büro­or­ga­ni­sa­ti­on und Ver­säum­nis des Kas­sen­arz­tes fal­le in den Risi­ko­be­reich der Kran­ken­kas­se und recht­fer­ti­ge nicht die Unter­las­sung der Kran­ken­geld­zah­lung an den Klä­ger. Das gesetz­li­che Kran­ken­geld für den Zeit­raum vom 16.4. bis zum 23.4.2019 sowie die Kos­ten des Rechts­streits sind an dem Klä­ger zu erstatten.