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Indirekte Sterbehilfe? Eine nicht ärztlich verordnete Überdosis Morphium im Rahmen einer palliativmedizinischen Behandlung eines todkranken Patientens wird nicht unbedingt als Körperverletzung gewertet
Indirekte Sterbe­hilfe? Eine nicht ärztlich verord­nete Überdo­sis Morphin im Rahmen einer pallia­tiv­me­di­zi­ni­schen Behand­lung eines todkran­ken Patien­tens wird nicht unbedingt als Körper­ver­let­zung gewer­tetBild: qimono auf pixabay.com

Leitsatz

Indirekte Sterbe­hilfe? Die Verab­rei­chung von Morphin zur Bekämpfung von Vernich­tungs­schmer­zen bei einem Sterben­den durch eine Pflege­kraft kann auch dann durch erklärte oder mutmaß­li­che Einwil­li­gung gerecht­fer­tigt sein, wenn sie nicht der ärztlichen Verord­nung entspricht. Ein zugleich vorlie­gen­der Verstoß gegen das Betäubungsmittelgesetz (§ 29 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe b BtMG) steht dem nicht zwingend entgegen.

Ein Urteil des Bundes­ge­richts­ho­fes (BGH) vom 30.1.2019 (Az.: 2 StR 325/17):

Sachver­halt

Die Angeklagte war als Pflege­kraft in der Senio­ren­re­si­denz im Nacht­dienst tätig. Dort wurde im April 2016 der 84-jährige Herr R. aufge­nom­men, der an Darmkrebs im Endsta­dium litt. Kurz zuvor, am 19.3.2016, hatte dieser eine Patien­ten­ver­fü­gung errich­tet. In dieser bestimmte er, dass im „unabwend­ba­ren unmit­tel­ba­ren Sterbe­pro­zess“ aufgrund einer unheil­ba­ren, tödlich verlau­fen­den Krank­heit keine lebens­ver­län­gern­den Maßnah­men mehr ergrif­fen werden sollten. Für diesen Fall hatte er den Wunsch geäußert, dass ihm „bei Schmer­zen, Ersti­ckungs­ängs­ten und Atemnot, Übelkeit, Angst sowie anderen qualvol­len Zustän­den und belas­ten­den Sympto­men Medika­mente verab­reicht werden“. Mit dem Ziel, ihn „von Schmer­zen und größe­ren Belas­tun­gen (zu) befreien, selbst wenn dadurch sein Tod voraus­sicht­lich früher eintre­ten“ werde.

Nach der Aufnahme in die Senio­ren­re­si­denz verschlech­terte sich der Gesund­heits­zu­stand zuneh­mend. Er litt unter starken Schmer­zen. Dennoch lehnte er eine pallia­tiv­me­di­zi­ni­sche Behand­lung mit Medika­men­ten und Schmerz­mit­teln sowie eine Nahrungs­auf­nahme häufig ab und wollte in Ruhe gelas­sen werden. Die Pflege­kräfte hatten den Eindruck, dass er stark litt. Für sie war klar, dass er bald schmerz­haft sterben würde. Sie hatten großes Mitleid mit ihm. Das galt auch für die Angeklagte, die sich beson­ders um den Patien­ten kümmerte. Sie bat ihn regel­mä­ßig darum, die Verab­rei­chung von Schmerz­mit­teln zu dulden. Nach ihrer Ansicht tat die behan­delnde Ärztin zu wenig, um ihn von Schmer­zen zu erlösen.

Pallia­tiv­me­di­zi­ni­sche Behandlung

Am 13.5.2016 verschlech­terte sich der Gesund­heits­zu­stand weiter. Die in der Mittags­zeit herbei­ge­ru­fene Ärztin stellte einen verän­der­ten Atemrhyth­mus sowie eine Marmo­rie­rung der Haut fest. Dies wertete sie als Anzei­chen des bevor­ste­hen­den Todes. Sie ging davon aus, dass der Patient spätes­tens in der Nacht zum 14.5.2016 sterben werde. In Abspra­che mit den Angehö­ri­gen setzte sie alle Medika­mente ab und ordnete an, dass nur noch alle vier Stunden 5 mg Morphin injiziert werden sollten. Dabei handelt es sich um ein in der Pallia­tiv­me­di­zin gebräuch­li­ches Mittel. Krebs­pa­ti­en­ten können auch Dosen zwischen 10 und 30 mg Morphin in einem zeitli­chen Abstand von vier bis sechs Stunden „regel­kon­form“ verab­reicht werden.

Die erste Dosis Morphin spritzte die Ärztin dem Patien­ten gegen 12:00 Uhr selbst. Dann ließ sie zehn Ampul­len zu je 10 mg Morphin in der Senio­ren­re­si­denz zurück, die von den Pflege­kräf­ten nach ihrer Verord­nung verab­reicht werden sollten. Für Rückfra­gen gab sie ihre Telefon­num­mer an. Sie notierte in der Behand­lungs­do­ku­men­ta­tion unter anderem, der Patient sei „präfi­nal“. Nach Abspra­che mit seinen Kindern solle keine Thera­pie mehr“ durch­ge­führt, sondern nur noch Morphin verab­reicht werden. Die dienst­ha­bende Pflege­rin dokumen­tierte die Bespre­chung mit der Ärztin. Um 16:00 Uhr und um 20:00 Uhr injizierte sie Herrn R. jeweils 5 mg Morphin. Dann trat die Angeklagte ihren Nacht­dienst an und wurde von der abzulö­sen­den Kolle­gin über die Situa­tion unter­rich­tet. Sie wusste auch um die Wirkung von Morphin.

Herr R. war aufgrund der Morphi­nin­jek­tion zunächst ruhig. Gegen 22:00 Uhr stellte die Angeklagte fest, dass er unruhi­ger wurde. Er begann erneut zu stöhnen und hatte Schmer­zen. Gegen 23:00 Uhr rief die Ärztin an; die Angeklagte berich­tete ihr, dass sich sein Zustand nicht verän­dert habe.

Eigen­mäch­tige indirekte Sterbehilfe?

Um Mitter­nacht sollte die Angeklagte die nächste Spritze verab­rei­chen. Sie zog zunächst 5 mg Morphin mit der Spritze auf. Dann hielt sie inne, dachte an die Schmer­zen des Patien­ten und fand, dass die ärztlich verord­nete Menge Morphin nicht ausrei­chend sei. Sie entschloss sich, dem Patien­ten die doppelte Menge zu sprit­zen. Obwohl sie wusste, dass die Verab­rei­chung von 10 mg Morphin von der ärztli­chen Verord­nung nicht gedeckt war, zog sie mit der gleichen Spritze auch die zweite Hälfte des Inhalts der Morphi­nam­pulle auf. Dann verab­reichte sie dem Patien­ten dieses Morphin.

Sie wusste, dass dies zu einer Änderung des Schmerz­emp­fin­dens, einer Verfla­chung der Atmung und zu Atemaus­set­zern führen würde. Der Angeklag­ten war zudem bekannt, dass dies weder von einer Einwil­li­gung des Patien­ten noch von der Patien­ten­ver­fü­gung, deren genauen Inhalt sie nicht kannte, gedeckt sein konnte, weil die von ihr eigen­mäch­tig erhöhte Dosie­rung der ärztlich angeord­ne­ten Heilbe­hand­lungs­maß­nahme zuwiderlief.

Wie von der Angeklag­ten erwar­tet, verflachte aufgrund des verab­reich­ten Morphins der Atemrhyth­mus des Patien­ten gegen 0:30 Uhr. Hinzu kamen Atemaus­set­zer, die teilweise bis zu zwei Minuten dauer­ten. Aufgrund eines solchen Atemaus­set­zers ging die Angeklagte davon aus, dass er bereits gestor­ben sei. Sie rief die Zeugin Frau P. herbei. Diese stellte aber fest, dass Herr R. weiter flach atmete. Um 0:47 Uhr verstarb dieser an Herz-Lungen-Versa­gen. Das Landge­richt (LG) Darmstadt konnte nicht feststel­len, dass der Tod des Patien­ten durch die Morphi­nin­jek­tion verur­sacht wurde. In der Handlung der Angeklag­ten ist eine Körper­ver­let­zung im Sinne von § 223 Absatz 1 StGB gesehen worden; die festge­setzte Freiheits­strafe von einem Jahr wurde zur Bewäh­rung ausge­setzt. Hierge­gen richtet sich die auf die Sachrüge gestützte Revision der Angeklagten.

Entschei­dung

Die Revision ist begrün­det. Die bisher getrof­fe­nen Feststel­lun­gen und Wertun­gen tragen den Schuld­spruch wegen rechts­wid­ri­ger Körper­ver­let­zung nicht. Das Urteil des LG Darmstadt wird aufge­ho­ben und zu neuer Verhand­lung und Entschei­dung an eine Straf­kam­mer des Landge­richts zurückverwiesen.

Ein Eingriff in die körper­li­che Unver­sehrt­heit ist als Körper­ver­let­zung zu bewer­ten, auch wenn er in heilen­der Absicht erfolgt. Er ist nur bei einer wirksam erklär­ten oder mutmaß­li­chen Einwil­li­gung des Patien­ten gerecht­fer­tigt. Das Landge­richt hat diesen Tatbe­stand allein durch Verab­rei­chung des Betäu­bungs­mit­tels als verwirk­licht angese­hen. Das ist rechts­feh­ler­haft. In einer solchen vorsätz­li­chen Verab­rei­chung liegt nicht notwen­dig eine Gesund­heits­be­schä­di­gung im Sinne des § 223 Absatz 1 StGB.

Indes können Betäu­bungs­mit­tel, je nach den Umstän­den des Einzel­falls, Wirkun­gen hervor­ru­fen, die sich gleich­wohl als Gesund­heits­schä­di­gung im Sinne von § 223 StGB darstel­len. Dies gilt etwa dann, wenn sie zu Rausch­zu­stän­den mit weite­ren körper­li­chen Neben­wir­kun­gen, zur Sucht­bil­dung oder zu Entzugs­er­schei­nun­gen führen. Aller­dings fehlt es hier für die tatbe­stand­li­che Annahme, die Angeklagte habe durch die Morphi­nin­jek­tion das Tatbe­stands­merk­mal einer Gesund­heits­be­schä­di­gung erfüllt, an einer tragfä­hi­gen Beweis­grund­lage. Dies gilt insbe­son­dere für den verur­sach­ten und vom eigent­li­chen Sterbe­pro­zess zu unter­schei­den­den patho­lo­gi­schen Zustand, zumal die Verur­sa­chung des Todes des Patien­ten durch die Morphin­gabe nicht feststellt werden konnte.

Kein Verstoß gegen die guten Sitten

Durch­grei­fend rechts­feh­ler­haft ist zudem die Vernei­nung einer Recht­fer­ti­gung der Handlung der Angeklagten.

Gemäß § 228 StGB ist auch die mit einer Einwil­li­gung des Verletz­ten vorge­nom­mene Körper­ver­let­zung rechts­wid­rig, wenn die Tat trotz der Einwil­li­gung gegen die guten Sitten verstößt. Das Gesetz knüpft die Rechts­fol­gen einer ausdrück­lich oder konklu­dent erklär­ten Einwil­li­gung begriff­lich an ethisch-morali­sche Katego­rien. Diese finden ihre juris­ti­sche Grund­lage im Zivil­recht. Ob für eine mutmaß­li­che Einwil­li­gung als gewohn­heits­recht­lich anerkann­ter, aber selbst­stän­di­ger Recht­fer­ti­gungs­grund im Hinblick auf die Verein­bar­keit mit den guten Sitten bei Beach­tung des Bestimmt­heits­ge­bots von Artikel 103 Absatz 2 GG dasselbe gelten kann und gegebe­nen­falls – erst recht – gelten muss, kann offenbleiben.

Jeden­falls ist ein Verstoß gegen die guten Sitten vom LG nicht nach allge­mei­nen Maßstä­ben festge­stellt worden. Entge­gen seinem Ansatz führt die Tatsa­che, dass die Handlung der Angeklag­ten auch gegen das Handlungs­ver­bot der Verab­rei­chung von Betäu­bungs­mit­teln ohne ärztli­che Appro­ba­tion oder Anord­nung gemäß § 29 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe b BtMG versto­ßen hat, nicht zwingend zur Sitten­wid­rig­keit der Körper­ver­let­zung im Sinne von § 228 StGB.

Vielmehr ist allge­mein zu prüfen, ob die Körper­ver­let­zung wegen des Gewichts des Rechts­guts­an­griffs durch die Verur­sa­chung der Gefahr des Todes oder einer schwe­ren Gesund­heits­schä­di­gung als solche sitten­wid­rig erscheint. Bei medizi­ni­schen Maßnah­men steht dabei die Frage der Verfol­gung eines anerken­nens­wer­ten Zwecks im Vorder­grund; Maßnah­men, die medizi­nisch indiziert sind, versto­ßen grund­sätz­lich nicht gegen die guten Sitten. Lässt sich daher die Sitten­wid­rig­keit der Tat nicht sicher feststel­len, schei­det die Annahme einer rechts­wid­ri­gen Körper­ver­let­zung aus, sofern die Handlung mit der erklär­ten oder mutmaß­li­chen Einwil­li­gung des Patien­ten vorge­nom­men wird. Das hat das LG nicht abschlie­ßend geprüft.

Neue Wertvor­stel­lun­gen zum Konsum illega­ler Drogen

Paral­lel­wer­tend ist der Konsum illega­ler Drogen heute nicht mehr nach allge­mein anerkann­ten Wertvor­stel­lun­gen als unver­ein­bar mit den guten Sitten anzuse­hen. Gleiches gilt dann auch für eine Körper­ver­let­zung, verur­sacht durch einver­ständ­li­ches Verab­rei­chen eines Betäu­bungs­mit­tels. Deshalb ist es recht­lich möglich, dass eine durch Verab­rei­chen von Betäu­bungs­mit­teln began­gene Körper­ver­let­zung durch Einwil­li­gung gerecht­fer­tigt ist. 

Unter welchen Umstän­den dies der Fall ist, entzieht sich einer generel­len Bewer­tung. Selbst das Verab­rei­chen „harter“ Drogen reicht für sich genom­men nicht zur Annahme von Sitten­wid­rig­keit aus. Die damit verbun­de­nen Gefah­ren lassen sich im Einzel­fall durch einen billi­gens­wer­ten Zweck der Handlung, wie der Bekämp­fung von Vernich­tungs­schmer­zen eines Sterben­den, kompen­sie­ren. Ein gleich­zei­ti­ger Verstoß gegen § 29 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 Buchstabe b BtMG führt nicht zwingend zur Sitten­wid­rig­keit der Körperverletzung.

Hier hängt die Prüfung der Sitten­wid­rig­keit von Körper­ver­let­zun­gen durch medizi­ni­sche Eingriffe vom Zweck der Handlung und nicht vom Gewicht des Rechts­guts­ein­griffs ab. § 228 StGB beschränkt bei Körper­ver­let­zungs­de­lik­ten die Freiheit des Einzel­nen, über sein Indivi­du­al­rechts­gut der körper­li­chen Unver­sehrt­heit zu dispo­nie­ren. Hiervon zu trennen ist der Schutz anderer Rechts­gü­ter, über die der Einzelne nicht verfü­gen kann. Hält es der Gesetz­ge­ber für erfor­der­lich, eine Handlung, die auch die Gefahr einer Körper­ver­let­zung in sich birgt, zum Schutz von Univer­sal­rechts­gü­tern, wie der Volks­ge­sund­heit, geson­dert zu regeln (§ 13 BtMG) und diesbe­züg­li­che Regel­ver­let­zun­gen unter Strafe zu stellen (§ 29 Absatz 1 Satz 1 Numer 6 BtMG), so ist die Einwil­li­gung eines Betrof­fe­nen für das Betäu­bungs­mit­tel­recht ohne Belang. Betäu­bungs­mit­tel­de­likte sind wegen der fehlen­den Dispo­si­ti­ons­be­fug­nis des Einzel­nen über das Rechts­gut der Volks­ge­sund­heit einer recht­fer­ti­gen­den Einwil­li­gung nicht zugänglich.

Betäu­bungs­mit­tel­ge­setz nicht allein entscheidend

Umgekehrt lässt sich aus dem Schutz von Univer­sal­rechts­gü­tern durch das Betäu­bungs­mit­tel­ge­setz, auch wenn dadurch mittel­bar der Schutz von Indivi­du­al­rechts­gü­tern bewirkt wird, nichts für die Beant­wor­tung der Frage herlei­ten, ob eine Einwil­li­gung des Geschä­dig­ten in die Verlet­zung seiner körper­li­chen Unver­sehrt­heit wegen der Sitten­wid­rig­keit der Tat unbeacht­lich ist.

Diese Überle­gun­gen sind zur Handha­bung von § 228 StGB für den Bereich der „indirek­ten Sterbe­hilfe“ maßge­bend. Hier hat die Freiheit zur Dispo­si­tion über das Rechts­gut der körper­li­chen Unver­sehrt­heit beson­dere Bedeu­tung. Das LG hat sich den Blick auf die Notwen­dig­keit einer näheren Prüfung der mutmaß­li­chen Einwil­li­gung in diesem Sinne verstellt, indem es aus der Abwei­chung der Angeklag­ten von der ärztli­chen Verord­nung eine generelle Unmög­lich­keit der Recht­fer­ti­gung der Körper­ver­let­zung durch mutmaß­li­che Einwil­li­gung abgelei­tet hat. Nach den Urteils­fest­stel­lun­gen wurde eine Einwil­li­gung in die konkrete Handlung nicht erklärt. Ob von einer mutmaß­li­chen Einwil­li­gung auszu­ge­hen ist, wäre durch Gesamt­schau aller Umstände zu prüfen gewesen. Diese hat das LG Darmstadt – von seinem Stand­punkt aus folge­rich­tig – aber unterlassen.

Die Grund­sätze der Recht­fer­ti­gung von Maßnah­men zur Ermög­li­chung eines schmerz­freien Todes sind aber nicht ausnahms­los auf Handlun­gen durch einen Arzt oder aufgrund ärztli­cher Anord­nung beschränkt. Im Ausnah­me­fall kann auch ein Nicht­arzt medizi­ni­sche Maßnah­men zur Leidens­min­de­rung durch­füh­ren, wenn sie der Sache nach den Regeln der ärztli­chen Kunst entspre­chen und sich im Rahmen einer mutmaß­li­chen Einwil­li­gung des Patien­ten bewegen. Dies gilt auch deshalb, weil das Unter­las­sen einer vom Patien­ten erwünsch­ten Schmerz­be­kämp­fung durch einen Garan­ten eine Körper­ver­let­zung sein kann.

Pallia­tiv­me­di­zi­ni­sche Behand­lung: Morphin­gabe im Inter­esse des Patienten?

Beim Sterben eines unheil­bar Kranken, dem unmit­tel­bar vor dem Tod nur noch durch Schmerz­be­kämp­fung gehol­fen werden kann, besteht eine beson­dere Ausnah­me­si­tua­tion. Tritt deshalb der Gesichts­punkt des Handelns aufgrund einer ärztli­chen Verord­nung in den Hinter­grund, schließt die Eigen­schaft des Handeln­den als Nicht­arzt oder sein Handeln unter Abwei­chung von einer ärztli­chen Anord­nung die Recht­fer­ti­gung einer Körper­ver­let­zung durch mutmaß­li­che Einwil­li­gung nicht zwingend aus. Die Straf­kam­mer hätte daher eine Gesamt­wür­di­gung aller Umstände vorneh­men müssen, die für den mutmaß­li­chen Patien­ten­wil­len von Bedeu­tung sein können. Dabei wäre zu berück­sich­ti­gen gewesen, dass im Hinblick auf das Selbst­be­stim­mungs­recht des Patien­ten der Inhalt seines Willens aus seinen persön­li­chen Umstän­den, indivi­du­el­len Inter­es­sen, Wünschen, Bedürf­nis­sen und Wertvor­stel­lun­gen zu ermit­teln ist.

Hat der Patient nach seiner binden­den Patien­ten­ver­fü­gung in der Sterbe­phase eine effek­tive Schmerz­be­kämp­fung sogar um den Preis einer Lebens­ver­kür­zung gewünscht, so entspricht eine später durch­ge­führte Schmerz­me­di­ka­tion, die medizi­nisch vertret­bar ist, prinzi­pi­ell seinem Inter­esse. Weitere Indizien können sich aus dem Verhal­ten des Patien­ten in dem Pflege­heim ergeben. Welche Äußerun­gen Herr R. dort gemacht hat, insbe­son­dere, als die Angeklagte ihn gebeten hat, „die Verab­rei­chung von Medika­men­ten und Schmerz­mit­teln oder kleinere Maßnah­men der Körper­pflege zu dulden“, die er zunächst abgelehnt hatte, teilt das angefoch­tene Urteil aber nicht mit.

Zwar gehört die Beach­tung ärztli­cher Anord­nun­gen im Regel­fall zudem, was als gemein­hin vernünf­tig anzuse­hen ist. Jedoch kann beim eigent­li­chen Sterbe­vor­gang unmit­tel­bar vor dem Tod auch die Schmerz­be­kämp­fung mit allen verfüg­ba­ren und den Regeln der ärztli­chen Kunst entspre­chen­den Mitteln als vernünf­tig und deshalb dem mutmaß­li­chen Patien­ten­wil­len entspre­chend anzuse­hen sein. Das gilt beson­ders, wenn – wie hier festge­stellt – die ärztlich verord­nete Schmerz­me­di­ka­tion allen­falls an der Unter­grenze des medizi­nisch Angemes­se­nen gelegen hat. Zudem ist bei der Gesamt­wür­di­gung in den Blick zu nehmen, wie nahe der Patient dem Tode war.

Weitere Infos zum Thema: Das zugrunde liegende Urteil zu indirek­ter Sterbe­hilfe: BGH vom 30.1.2019 – 2 StR 325/17