Honorarärzte
sind frei­be­ruf­lich täti­ge Medi­zi­ner, die Leis­tun­gen z.B. für Kran­ken­häu­ser erbrin­gen.Mar­co Di Bel­la

Wenn die eige­nen dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Kapa­zi­tä­ten nicht aus­rei­chen, über­brü­cken vie­le Kli­ni­ken ihre Per­so­nal­eng­päs­se mit der Ver­pflich­tung von Hono­rar­ärz­ten. Die Grup­pe der sind frei­be­ruf­lich in die prä- und post­sta­tio­nä­re Ver­sor­gungs­ket­te ein­ge­bun­den. Regel­mä­ßig wer­den auf Hono­rar­ba­sis ope­ra­ti­ve Leis­tun­gen in grö­ße­rem Umfang erbracht, die bis­her vom klinik­ei­ge­nen ärzt­li­chen Fach­per­so­nal durch­ge­führt wur­den oder die das Leis­tungs­spek­trum der Kli­nik ergän­zen.

Ver­trag­li­che Grund­la­ge ist typi­scher­wei­se ein Dienst­ver­trag. Durch die­sen ver­pflich­tet sich der Arzt zumin­dest zeit­wei­se zur Erbrin­gung von hono­rar­ärzt­li­chen Tätig­kei­ten (§§ 611 ff. BGB). Aus Sicht des Kran­ken­hau­ses han­delt es sich bei der Ein­bin­dung die­ser Tätig­kei­ten um Leis­tun­gen Drit­ter i.S.v. § 2 Abs. 2 KHEntgG: Also um all­ge­mei­ne Kran­ken­haus­leis­tun­gen, die der Kran­ken­haus­trä­ger auf dienst­ver­trag­li­chem Wege für sich erbrin­gen lässt.

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1. Praxistipp: Vertragsgestaltung

Die Ver­trags­ge­stal­tung darf aus arbeits- und sozi­al­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Grün­den kei­nen Rück­schluss auf ein Anstel­lungs­ver­hält­nis erlau­ben. Zum Bei­spiel ist die Ein­glie­de­rung in arbeits­tei­li­ge Behand­lungs­ge­scheh­nis­se als Bestand­teil der geschul­de­ten Leis­tung aus­zu­wei­sen und die Dienst­plan­ab­stim­mung im gegen­sei­ti­gen Ein­ver­neh­men zu tref­fen.

Leis­tungs­recht­lich steht des­halb auch die Liqui­da­ti­on des Kran­ken­haus­trä­gers gegen­über den Kran­ken­ver­si­che­run­gen im Vor­der­grund, selbst wenn die Pati­en­ten sich zuvor bei dem Hono­rar­arzt in ambu­lan­ter Behand­lung befun­den haben und er deren Ein­wei­sung in das Kran­ken­haus ver­an­lasst hat.

2. Praxistipp: Zuweisungsentgelt

Die Ver­ein­ba­rung eines sog. Ein­wei­sungs- oder Zuwei­sungs­ent­gel­tes für die Ver­mitt­lung von Pati­en­ten aus der Pra­xis in die Kli­nik ist straf­recht­lich rele­vant im Sin­ne der § 299a und § 299b StGB und wird berufs­recht­lich miss­bil­ligt (vgl. § 31 MBO).

Die Ver­gü­tung der hono­rar­ärzt­li­chen Dritt­leis­tung rich­tet sich pri­mär auf die Fall­pau­scha­le und erfolgt über die für die all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen vor­ge­se­he­nen Ent­gel­te (§ 7 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Bei der Gestal­tung der Ver­gü­tungs­reg­lung im Innen­ver­hält­nis sind die Ver­trags­par­tei­en dem­ge­gen­über nach gefes­tig­ter Recht­spre­chung frei, d.h. neben zeit­be­zo­ge­nen Ver­gü­tungs­mo­del­len kön­nen auch tätig­keits­be­zo­ge­ne Rege­lun­gen, ggf. unter Ein­be­zug der GOÄ zugrun­de gelegt wer­den.

3. Praxistipp: Honorarärztliche Vergütung

Die Ver­gü­tung des Hono­rar­arz­tes darf in kei­nem wirt­schaft­li­chen Bezug zur Ein­wei­sung des Pati­en­ten in das Kran­ken­haus ste­hen.

Struk­tu­rell folgt die Ver­tei­lung der zivil­ver­trag­li­chen Bezie­hun­gen zwi­schen Kran­ken­haus und Hono­rar­arzt den Leis­tungs­ver­hält­nis­sen auf den Finan­zie­rungs­ebe­nen. Hier­aus ergibt sich, dass das Kran­ken­haus mit der sta­tio­nä­ren Auf­nah­me des Pati­en­ten – auch bezüg­lich der von ihm ver­an­lass­ten Leis­tun­gen des Hono­rar­arz­tes – über den Behand­lungs­ver­trag die vol­le Ver­ant­wor­tung für die Ver­sor­gung des Pati­en­ten über­nimmt. Mit ande­ren Wor­ten: Allein das Kran­ken­haus unter­hält ver­trag­li­che Bezie­hun­gen zum Pati­en­ten.

4. Praxistipp: Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

In Erman­ge­lung einer eige­nen behand­lungs­ver­trag­li­chen Bezie­hung zum Pati­en­ten ver­bie­tet es sich für den Hono­rar­arzt einen Ver­gü­tungs­an­spruch gegen­über der Kran­ken­kas­se gel­tend zu machen. Eine Abwei­chung ver­mag die straf­recht­li­che Bewer­tung wegen Abrech­nungs­be­tru­ges i.S.v. § 263 StGB zu begrün­den.

Im Regel­fall ist der Hono­rar­arzt als exter­ner Leis­tungs­er­brin­ger der Erfül­lungs­ge­hil­fe des Kran­ken­haus­trä­gers, der dann für des­sen Feh­ler über § 278 BGB ver­trag­lich haf­tet. Soweit also die Behand­lungs­ver­trä­ge – auch bei der Ein­bin­dung von Hono­rar- und Kon­si­li­ar­ärz­ten – in der Regel zwi­schen Pati­ent und Kran­ken­haus­trä­ger zustan­de kom­men und Letz­te­rer damit im Außen­ver­hält­nis auch für das Tun der hin­zu­ge­zo­ge­nen Ärz­te haf­tet, erlangt die Rege­lung der Haf­tung im Innen­ver­hält­nis zwi­schen Arzt und Kran­ken­haus­trä­ger eine beson­de­re Bedeu­tung.

Über­wie­gend sind die nie­der­ge­las­se­nen Ärz­te selbst­stän­dig in einer Ein­zel­pra­xis als Frei­be­ruf­ler tätig. Inso­weit sind die­se Ärz­te bei der Aus­ge­stal­tung des hono­rar­ärzt­li­chen Ver­trags­werks mit dem Kran­ken­haus frei und eigen­ver­ant­wort­lich.

Etwas ande­res gilt aller­dings dann, wenn ver­schie­de­ne Ärz­te sich zu einer gemein­sa­men Aus­übung ihres Beru­fes zusam­men­ge­schlos­sen haben. Dabei ist die Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft die die engs­te Form ärzt­li­cher Koope­ra­ti­on. Die in die­ser Orga­ni­sa­ti­ons­form täti­gen Ärz­te tre­ten näm­lich nicht nur gegen­über dem Pati­en­ten, son­dern auch gegen­über ande­ren Drit­ten (Kran­ken­haus) als ein­heit­li­che Rechts­per­son auf. Daher wir­ken etwai­ge haf­tungs­recht­li­che Ver­pflich­tun­gen nicht nur gegen­über dem unmit­tel­bar behan­deln­den Hono­rar­arzt, finan­zi­el­le Ent­schä­di­gun­gen kön­nen auch von den übri­gen – gesamt­schuld­ne­risch haf­ten­den – Mit­glie­dern der ärzt­li­chen Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft gefor­dert wer­den.

5. Praxistipp: Haftung in der Berufsausübungsgemeinschaft

Unter­hält nur ein Part­ner einer ärzt­li­chen Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft eine hono­rar­ärzt­li­che Koope­ra­ti­on soll­te im Gesell­schaf­ter­ver­trag ein Risi­ko­aus­schluss für die übri­gen Ärz­te vor­ge­nom­men wer­den. Es emp­fiehlt sich, der­ar­ti­ge Risi­ken von der prü­fen zu las­sen.

Die Aus­ge­stal­tung des hono­rar­ärzt­li­chen Ver­tra­ges kann für die ärzt­li­che Sei­te ein zusätz­li­ches haf­tungs­recht­li­ches Pro­blem ber­gen, wenn die Haf­tung auf die Sei­te des hin­zu­ge­zo­ge­nen Arz­tes ver­la­gert wird, indem das Kran­ken­haus sich durch eine Ver­trags­klau­sel von der Haf­tung frei­stellt. Eine sol­che Ver­ein­ba­rung kann zu Deckungs­lü­cken in der Berufs­haft­pflicht­ver­si­che­rung des Hono­rar­arz­tes füh­ren. Abge­si­chert sind immer nur gesetz­li­che Haft­pflicht­an­sprü­che des Pati­en­ten gegen den behan­deln­den Arzt. Die Über­nah­me von rein ver­trag­li­chen Haf­tungs­tat­be­stän­den ist grund­sätz­lich nicht Gegen­stand der ärzt­li­chen Haft­pflicht­ver­si­che­run­gen. Die Aus­wir­kun­gen sind bedeut­sam: Unter­zeich­net der Hono­rar­arzt eine Klau­sel zur Haf­tungs­frei­stel­lung des Kran­ken­hau­ses, über­nimmt er die vol­le ver­trag­li­che Haf­tung und stellt das Kran­ken­haus und des­sen Bediens­te­te von Scha­dens­er­satz­an­sprü­chen Drit­ter frei – und zwar sowohl für das eige­ne Ver­schul­den als auch für das der Mit­ar­bei­ter des Kran­ken­hau­ses.

6. Praxistipp: Haftung gegenüber dem Krankenhaus

Dem Hono­rar­arzt­ver­trag soll­te der Hin­weis hin­zu­ge­fügt wer­den, dass der Hono­rar­arzt aus­schließ­lich für sei­ne per­sön­li­che ärzt­li­che Leis­tung gegen­über dem Kran­ken­haus nach den gesetz­li­chen Vor­schrif­ten haf­tet.

Ver­trag­lich über­nom­me­ne gesamt­schuld­ne­ri­sche Haf­tung für alle Leis­tun­gen des Kran­ken­hau­ses wer­den nicht über die ärzt­li­chen Berufs­haft­pflicht­ver­si­che­rungs­ver­trä­ge abge­si­chert. Mit ande­ren Wor­ten: Das Kran­ken­haus for­dert durch den Hono­rar- bzw. Kon­si­liar­arzt­ver­trag ein Risi­ko, das für die jewei­li­gen Ärz­te nicht in vol­lem Umfang absi­cher­bar ist.

7. Praxistipp: Verlagerung des Haftungsrisikos

Es soll­te geprüft wer­den, ob das hono­rar­ärzt­li­che Risi­ko durch die Betriebs­haft­pflicht­ver­si­che­rung des Kran­ken­hau­ses mit­ver­si­chert wer­den kann.

Auch an ande­rer Stel­le kön­nen uner­wünsch­te haf­tungs­recht­li­che Fol­gen befürch­tet wer­den. Das arbeits­tei­li­ge Zusam­men­wir­ken der Hono­rar­ärz­te mit dem Stamm­per­so­nal des Kran­ken­hau­ses kann sich mit dem Blick auf die Erfül­lung der Auf­klä­rungs­ver­pflich­tung als pro­ble­ma­tisch erwei­sen. Das ordent­li­che Auf­klä­rungs­ge­spräch ist eine unum­stöss­li­che ver­trag­li­che und gesetz­li­che Pflicht im Medi­zin­be­trieb, die einer­seits zur Infor­ma­ti­on des Pati­en­ten dient und die ande­rer­seits eine not­wen­di­ge Vor­aus­set­zung für des­sen mei­nungs­feh­ler­freie Ein­wil­li­gung in den medi­zi­ni­schen Ein­griff dar­stellt. Soll­te der Hono­rar­arzt nicht selbst das Auf­klä­rungs­ge­spräch füh­ren, hat er die Infor­ma­ti­on des Pati­en­ten durch einen ärzt­li­chen Kol­le­gen so dar­zu­stel­len zu las­sen, dass eine voll­um­fäng­li­che Auf­klä­rung gewähr­leis­tet ist. Sofern die Auf­klä­rung vom Hono­rar­arzt dele­giert wird, soll­ten dies­be­züg­lich kla­re Abspra­chen, Kom­pe­tenz­ver­tei­lun­gen und Orga­ni­sa­ti­ons­an­wei­sun­gen getrof­fen wer­den. Auf­klä­rungs­ver­säum­nis­se wer­den dem Haf­tungs­kreis des Hono­rar­arz­tes zuge­rech­net.

8. Praxistipp: Aufklärung

Im Bezug auf die Auf­klä­rungs­ver­säum­nis­se soll­te im Hono­rar­arzt­ver­trag auch fest­ge­schrie­ben wer­den, dass nur die gesetz­li­che Haf­tung über­nom­men wird. Außer­dem soll­te im Hono­rar­arzt­ver­trag auf eine spe­zi­el­le Auf­klä­rungs­pflicht ver­zich­tet wer­den.

Denk­bar ist aber auch, dass dem Hono­rar­arzt selbst Feh­ler in der Auf­klä­rung unter­lau­fen, etwa weil er nicht die gebo­te­nen Auf­klä­rungs­bö­gen ver­wen­det, zu denen sich das Kran­ken­haus gegen­über dem Haft­pflicht­ver­si­che­rer ver­pflich­tet hat. Einer­seits soll durch die Ver­wen­dung der­ar­ti­ger qua­li­täts­ge­si­cher­ten Stan­dard­for­mu­la­re die Gefahr von Auf­klä­rungs­ver­säum­nis­sen mini­miert wer­den und ande­rer­seits ver­spricht die Ver­wen­dung dem Ver­si­cher­ten einen Prä­mi­en­nach­lass. Die Kehr­sei­te hier­von ist der Ver­lust des Deckungs­schut­zes bei Nicht­ver­wen­dung.

Die guten Ver­dienst­mög­lich­kei­ten, die Kon­zen­tra­ti­on auf die eige­ne medi­zi­ni­sche Kom­pe­tenz und die fle­xi­ble Ein­tei­lung der Arbeits­zei­ten machen die Tätig­keit als Hono­rar­arzt für vie­le Fach­ärz­te attrak­tiv. Gleich­wohl ist bei der ver­trag­li­chen Aus­ge­stal­tung der Koope­ra­ti­on zwi­schen dem Kran­ken­haus und dem Hono­rar­arzt auf eine fai­re Ver­tei­lung der Ver­ant­wort­lich­kei­ten zu ach­ten. Auf­grund der Viel­fäl­tig­keit der ver­trag­li­chen Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten und der spe­zi­fi­schen Risi­ken aus den unter­schied­li­chen fach­ärzt­li­chen Tätig­kei­ten ist eine gene­rel­le Beschrei­bung aller Optio­nen kaum mög­lich. Die Über­prü­fung der indi­vi­du­el­len Ver­ein­ba­rung soll­te daher immer einer haf­tungs- und ver­si­che­rungs­recht­li­chen Ein­zel­fall­prü­fung vor­be­hal­ten sein.