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Honorarärzte
Honorar­ärzte sind freibe­ruf­lich tätige Medizi­ner, die Leistun­gen z.B. für Kranken­häu­ser erbrin­gen.Bild: Marco Di Bella

Wenn die eigenen diagnos­ti­schen und thera­peu­ti­schen Kapazi­tä­ten nicht ausrei­chen, überbrü­cken viele Klini­ken ihre Perso­nal­eng­pässe mit der Verpflich­tung von Honorar­ärz­ten. Die Gruppe der Honorar­ärzte sind freibe­ruf­lich in die prä- und poststa­tio­näre Versor­gungs­kette einge­bun­den. Regel­mä­ßig werden auf Honorar­ba­sis opera­tive Leistun­gen in größe­rem Umfang erbracht, die bisher vom klinik­ei­ge­nen ärztli­chen Fachper­so­nal durch­ge­führt wurden oder die das Leistungs­spek­trum der Klinik ergänzen.

Vertrag­li­che Grund­lage ist typischer­weise ein Dienst­ver­trag. Durch diesen verpflich­tet sich der Arzt zumin­dest zeitweise zur Erbrin­gung von honorar­ärzt­li­chen Tätig­kei­ten (§§ 611 ff. BGB). Aus Sicht des Kranken­hau­ses handelt es sich bei der Einbin­dung dieser Tätig­kei­ten um Leistun­gen Dritter i.S.v. § 2 Abs. 2 KHEntgG: Also um allge­meine Kranken­haus­leis­tun­gen, die der Kranken­haus­trä­ger auf dienst­ver­trag­li­chem Wege für sich erbrin­gen lässt.

1. Praxis­tipp: Vertragsgestaltung

Die Vertrags­ge­stal­tung darf aus arbeits- und sozial­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Gründen keinen Rückschluss auf ein Anstel­lungs­ver­hält­nis erlau­ben. Zum Beispiel ist die Einglie­de­rung in arbeits­tei­lige Behand­lungs­ge­scheh­nisse als Bestand­teil der geschul­de­ten Leistung auszu­wei­sen und die Dienst­plan­ab­stim­mung im gegen­sei­ti­gen Einver­neh­men zu treffen.

Leistungs­recht­lich steht deshalb auch die Liqui­da­tion des Kranken­haus­trä­gers gegen­über den Kranken­ver­si­che­run­gen im Vorder­grund, selbst wenn die Patien­ten sich zuvor bei dem Honorar­arzt in ambulan­ter Behand­lung befun­den haben und er deren Einwei­sung in das Kranken­haus veran­lasst hat.

2. Praxis­tipp: Zuweisungsentgelt

Die Verein­ba­rung eines sog. Einwei­sungs- oder Zuwei­sungs­ent­gel­tes für die Vermitt­lung von Patien­ten aus der Praxis in die Klinik ist straf­recht­lich relevant im Sinne der § 299a und § 299b StGB und wird berufs­recht­lich missbil­ligt (vgl. § 31 MBO).

Die Vergü­tung der honorar­ärzt­li­chen Dritt­leis­tung richtet sich primär auf die Fallpau­schale und erfolgt über die für die allge­mei­nen Kranken­haus­leis­tun­gen vorge­se­he­nen Entgelte (§ 7 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Bei der Gestal­tung der Vergü­tungs­reg­lung im Innen­ver­hält­nis sind die Vertrags­par­teien demge­gen­über nach gefes­tig­ter Recht­spre­chung frei, d.h. neben zeitbe­zo­ge­nen Vergü­tungs­mo­del­len können auch tätig­keits­be­zo­gene Regelun­gen, ggf. unter Einbe­zug der GOÄ zugrunde gelegt werden.

3. Praxis­tipp: Honorar­ärzt­li­che Vergütung

Die Vergü­tung des Honorar­arz­tes darf in keinem wirtschaft­li­chen Bezug zur Einwei­sung des Patien­ten in das Kranken­haus stehen.

Struk­tu­rell folgt die Vertei­lung der zivil­ver­trag­li­chen Bezie­hun­gen zwischen Kranken­haus und Honorar­arzt den Leistungs­ver­hält­nis­sen auf den Finan­zie­rungs­ebe­nen. Hieraus ergibt sich, dass das Kranken­haus mit der statio­nä­ren Aufnahme des Patien­ten – auch bezüg­lich der von ihm veran­lass­ten Leistun­gen des Honorar­arz­tes – über den Behand­lungs­ver­trag die volle Verant­wor­tung für die Versor­gung des Patien­ten übernimmt. Mit anderen Worten: Allein das Kranken­haus unter­hält vertrag­li­che Bezie­hun­gen zum Patienten.

4. Praxis­tipp: Vergü­tung vertrags­ärzt­li­cher Leistungen

In Erman­ge­lung einer eigenen behand­lungs­ver­trag­li­chen Bezie­hung zum Patien­ten verbie­tet es sich für den Honorar­arzt einen Vergü­tungs­an­spruch gegen­über der Kranken­kasse geltend zu machen. Eine Abwei­chung vermag die straf­recht­li­che Bewer­tung wegen Abrech­nungs­be­tru­ges i.S.v. § 263 StGB zu begründen.

Im Regel­fall ist der Honorar­arzt als exter­ner Leistungs­er­brin­ger der Erfül­lungs­ge­hilfe des Kranken­haus­trä­gers, der dann für dessen Fehler über § 278 BGB vertrag­lich haftet. Soweit also die Behand­lungs­ver­träge – auch bei der Einbin­dung von Honorar- und Konsi­li­ar­ärz­ten – in der Regel zwischen Patient und Kranken­haus­trä­ger zustande kommen und Letzte­rer damit im Außen­ver­hält­nis auch für das Tun der hinzu­ge­zo­ge­nen Ärzte haftet, erlangt die Regelung der Haftung im Innen­ver­hält­nis zwischen Arzt und Kranken­haus­trä­ger eine beson­dere Bedeutung.

Überwie­gend sind die nieder­ge­las­se­nen Ärzte selbst­stän­dig in einer Einzel­pra­xis als Freibe­ruf­ler tätig. Insoweit sind diese Ärzte bei der Ausge­stal­tung des honorar­ärzt­li­chen Vertrags­werks mit dem Kranken­haus frei und eigenverantwortlich.

Etwas anderes gilt aller­dings dann, wenn verschie­dene Ärzte sich zu einer gemein­sa­men Ausübung ihres Berufes zusam­men­ge­schlos­sen haben. Dabei ist die Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft die die engste Form ärztli­cher Koope­ra­tion. Die in dieser Organi­sa­ti­ons­form tätigen Ärzte treten nämlich nicht nur gegen­über dem Patien­ten, sondern auch gegen­über anderen Dritten (Kranken­haus) als einheit­li­che Rechts­per­son auf. Daher wirken etwaige haftungs­recht­li­che Verpflich­tun­gen nicht nur gegen­über dem unmit­tel­bar behan­deln­den Honorar­arzt, finan­zi­elle Entschä­di­gun­gen können auch von den übrigen – gesamt­schuld­ne­risch haften­den – Mitglie­dern der ärztli­chen Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft gefor­dert werden.

5. Praxis­tipp: Haftung in der Berufsausübungsgemeinschaft

Unter­hält nur ein Partner einer ärztli­chen Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft eine honorar­ärzt­li­che Koope­ra­tion sollte im Gesell­schaf­ter­ver­trag ein Risiko­aus­schluss für die übrigen Ärzte vorge­nom­men werden. Es empfiehlt sich, derar­tige Risiken von der Haftpflicht­ver­si­che­rung prüfen zu lassen.

Die Ausge­stal­tung des honorar­ärzt­li­chen Vertra­ges kann für die ärztli­che Seite ein zusätz­li­ches haftungs­recht­li­ches Problem bergen, wenn die Haftung auf die Seite des hinzu­ge­zo­ge­nen Arztes verla­gert wird, indem das Kranken­haus sich durch eine Vertrags­klau­sel von der Haftung freistellt. Eine solche Verein­ba­rung kann zu Deckungs­lü­cken in der Berufs­haft­pflicht­ver­si­che­rung des Honorar­arz­tes führen. Abgesi­chert sind immer nur gesetz­li­che Haftpflicht­an­sprü­che des Patien­ten gegen den behan­deln­den Arzt. Die Übernahme von rein vertrag­li­chen Haftungs­tat­be­stän­den ist grund­sätz­lich nicht Gegen­stand der ärztli­chen Haftpflicht­ver­si­che­run­gen. Die Auswir­kun­gen sind bedeut­sam: Unter­zeich­net der Honorar­arzt eine Klausel zur Haftungs­frei­stel­lung des Kranken­hau­ses, übernimmt er die volle vertrag­li­che Haftung und stellt das Kranken­haus und dessen Bediens­tete von Schadens­er­satz­an­sprü­chen Dritter frei – und zwar sowohl für das eigene Verschul­den als auch für das der Mitar­bei­ter des Krankenhauses.

6. Praxis­tipp: Haftung gegen­über dem Krankenhaus

Dem Honorar­arzt­ver­trag sollte der Hinweis hinzu­ge­fügt werden, dass der Honorar­arzt ausschließ­lich für seine persön­li­che ärztli­che Leistung gegen­über dem Kranken­haus nach den gesetz­li­chen Vorschrif­ten haftet.

Vertrag­lich übernom­mene gesamt­schuld­ne­ri­sche Haftung für alle Leistun­gen des Kranken­hau­ses werden nicht über die ärztli­chen Berufs­haft­pflicht­ver­si­che­rungs­ver­träge abgesi­chert. Mit anderen Worten: Das Kranken­haus fordert durch den Honorar- bzw. Konsi­liar­arzt­ver­trag ein Risiko, das für die jewei­li­gen Ärzte nicht in vollem Umfang absicher­bar ist.

7. Praxis­tipp: Verla­ge­rung des Haftungsrisikos

Es sollte geprüft werden, ob das honorar­ärzt­li­che Risiko durch die Betriebs­haft­pflicht­ver­si­che­rung des Kranken­hau­ses mitver­si­chert werden kann.

Auch an anderer Stelle können unerwünschte haftungs­recht­li­che Folgen befürch­tet werden. Das arbeits­tei­lige Zusam­men­wir­ken der Honorar­ärzte mit dem Stamm­per­so­nal des Kranken­hau­ses kann sich mit dem Blick auf die Erfül­lung der Aufklä­rungs­ver­pflich­tung als proble­ma­tisch erwei­sen. Das ordent­li­che Aufklä­rungs­ge­spräch ist eine unumstöss­li­che vertrag­li­che und gesetz­li­che Pflicht im Medizin­be­trieb, die einer­seits zur Infor­ma­tion des Patien­ten dient und die anderer­seits eine notwen­dige Voraus­set­zung für dessen meinungs­feh­ler­freie Einwil­li­gung in den medizi­ni­schen Eingriff darstellt. Sollte der Honorar­arzt nicht selbst das Aufklä­rungs­ge­spräch führen, hat er die Infor­ma­tion des Patien­ten durch einen ärztli­chen Kolle­gen so darzu­stel­len zu lassen, dass eine vollum­fäng­li­che Aufklä­rung gewähr­leis­tet ist. Sofern die Aufklä­rung vom Honorar­arzt delegiert wird, sollten diesbe­züg­lich klare Abspra­chen, Kompe­tenz­ver­tei­lun­gen und Organi­sa­ti­ons­an­wei­sun­gen getrof­fen werden. Aufklä­rungs­ver­säum­nisse werden dem Haftungs­kreis des Honorar­arz­tes zugerechnet.

8. Praxis­tipp: Aufklärung

Im Bezug auf die Aufklä­rungs­ver­säum­nisse sollte im Honorar­arzt­ver­trag auch festge­schrie­ben werden, dass nur die gesetz­li­che Haftung übernom­men wird. Außer­dem sollte im Honorar­arzt­ver­trag auf eine spezi­elle Aufklä­rungs­pflicht verzich­tet werden.

Denkbar ist aber auch, dass dem Honorar­arzt selbst Fehler in der Aufklä­rung unter­lau­fen, etwa weil er nicht die gebote­nen Aufklä­rungs­bö­gen verwen­det, zu denen sich das Kranken­haus gegen­über dem Haftpflicht­ver­si­che­rer verpflich­tet hat. Einer­seits soll durch die Verwen­dung derar­ti­ger quali­täts­ge­si­cher­ten Standard­for­mu­lare die Gefahr von Aufklä­rungs­ver­säum­nis­sen minimiert werden und anderer­seits verspricht die Verwen­dung dem Versi­cher­ten einen Prämi­en­nach­lass. Die Kehrseite hiervon ist der Verlust des Deckungs­schut­zes bei Nichtverwendung.

Die guten Verdienst­mög­lich­kei­ten, die Konzen­tra­tion auf die eigene medizi­ni­sche Kompe­tenz und die flexi­ble Eintei­lung der Arbeits­zei­ten machen die Tätig­keit als Honorar­arzt für viele Fachärzte attrak­tiv. Gleich­wohl ist bei der vertrag­li­chen Ausge­stal­tung der Koope­ra­tion zwischen dem Kranken­haus und dem Honorar­arzt auf eine faire Vertei­lung der Verant­wort­lich­kei­ten zu achten. Aufgrund der Vielfäl­tig­keit der vertrag­li­chen Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten und der spezi­fi­schen Risiken aus den unter­schied­li­chen fachärzt­li­chen Tätig­kei­ten ist eine generelle Beschrei­bung aller Optio­nen kaum möglich. Die Überprü­fung der indivi­du­el­len Verein­ba­rung sollte daher immer einer haftungs- und versi­che­rungs­recht­li­chen Einzel­fall­prü­fung vorbe­hal­ten sein.

Quelle: Jörg Brehmer, Inhaber, TQM-Asses­sor/­Fach­wirt (IHK), Medico­Risk GmbH, Heilbronn. Michael Schanz, Dipl.-Jurist und Chefre­dak­teur, G&S Verlag GbR, Köln