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Wenn die Kranken­kasse einfach nicht zahlt

War das Perso­nal nicht ausrei­chend quali­fi­ziert? Eine Pflege-Gesell­schaft forderte von einer Kranken­kasse 42.097,84 Euro für die erbrach­ten Pflege­leis­tun­gen für die von der Kranken­kasse versi­cher­ten Patien­ten. Die Gesell­schaft ist bundes­weit tätig und auf die Versor­gung von inten­siv­pfle­ge­be­dürf­ti­gen und beatmungs­pflich­ti­gen Patien­ten in der eigenen häusli­chen Umgebung spezialisiert.

Die Kranken­kasse weigerte sich aller­dings den Betrag zu zahlen und machte sogar entspre­chend der Höhe der Forde­run­gen Rückfor­de­rungs­an­sprü­che geltend. Zudem verwei­gerte die Kranken­kasse die vollstän­dige Auszah­lung der Vergü­tungs­an­sprü­che gegen­über der Gesell­schaft. Warum weigerte sich die Kranken­kasse für die Dienste der Pflege-Gesell­schaft zu zahlen?

Gesell­schaft verstößt gegen Versorgungsvertrag

Zwischen der Gesell­schaft und der Kranken­kasse bestand ein Vertrag über die Versor­gung mit häusli­cher Kranken­pflege, häusli­cher Pflege und Haushalts­hilfe nach §§ 132, 132a Absatz 2 SGB V. In dem Versor­gungs­ver­trag war unter anderem Folgen­des geregelt:

  • Der Umfang der Erbrin­gung von grund- und behand­lungs­pfle­ge­ri­schen Leistun­gen durch Pflegefachkräfte.
  • Die Quali­fi­ka­tion dieser Pflege­fach­kräfte: Das Perso­nal müssen fachlich und diszi­pli­na­risch vollstän­dig in die Organi­sa­tion des Pflege­diens­tes einge­bun­den sein und inner­halb der letzten acht Jahre mindes­tens drei Jahre eine prakti­sche, haupt­be­ruf­li­che (Vollzeit-) Tätig­keit im ambulan­ten pflege­ri­schen Bereich geleis­tet haben.
  • Entstan­dene Schäden müssen ersetzt werden, sollte sich ein Vertrags­part­ner nicht an die Abmachun­gen halten.

Sollte es zu einem Vertrags­ver­stoß kommen, liegen die entspre­chen­den Maßnah­men im Ermes­sen der Kranken­kasse. Diese Maßnah­men können sein: Verwar­nung, Abmah­nung oder Verhän­gung einer Vertrags­strafe in Form einer zu zahlen­den Geldsumme. Zudem kann der Vertrag bei einem Verstoß ohne Abmah­nung gekün­digt werden.

Unqua­li­fi­zier­tes Pflege­per­so­nal eingesetzt?

Die Kranken­kasse bemän­gelte nun, dass die Gesell­schaft sich nicht an die im Vertrag geregel­ten Rahmen­be­din­gun­gen zur Quali­fi­ka­tion der Pflege­fach­kräfte gehal­ten habe. Die Gesell­schaft soll nämlich acht Mitarbeiter*innen einge­setzt haben, die zwar eine Ausbil­dung abgeschlos­sen, aller­dings noch nicht die erfor­der­li­che beruf­li­che Bezeich­nung erlangt haben.

Die Kranken­kasse forderte von der Gesell­schaft deshalb 42.643,56 Euro Rückfor­de­rungs­zah­lung. Es folgten zwei weitere Schrei­ben über Aufrech­nungs­er­hö­hun­gen: einmal um 5.849,32 Euro und um 36.794,24 Euro. Darüber hinaus weigerte sich die Kranken­kasse die vollstän­dige Auszah­lung der Vergü­tungs­an­sprü­che gegen­über der Gesellschaft.

Pflege-Gesell­schaft klagt gegen Krankenkasse

Das ließ sich die Gesell­schaft nicht gefal­len und klagte vor dem Sozial­ge­richt in Berlin. In der Klage begehrt die Gesell­schaft, dass die erbrachte häusli­che Kranken­pflege in vollstän­di­ger Höhe (42.097,84 Euro) vergü­tet wird. Das Sozial­ge­richt hatte die Klage aller­dings abgewiesen.

Hierge­gen legte die Kläge­rin Berufung ein und machte weiter geltend, dass alle von ihr einge­setz­ten Mitarbeiter*innen über eine dem Vertrag entspre­chende Quali­fi­ka­tion verfügt hätten. Die dem Rückfor­de­rungs­an­spruch zugrunde liegen­den Pflege­leis­tun­gen seien erbracht worden. Die Kläge­rin habe somit keine minder­qua­li­fi­zier­ten Pflege­kräfte für die Versor­gung eingesetzt.

Kranken­kasse ist im Recht und muss nicht zahlen

Doch auch mit der Berufung schei­terte die klagende Gesell­schaft. Die Kranken­kasse hatte nach Auffas­sung des Gerichts völlig zurecht die Zahlung des strei­ti­gen Betrags von 42.097,48 Euro verwei­gert. Der Vergü­tungs­an­spruch ist nach der recht­mä­ßig erklär­ten Aufrech­nung erloschen: Die Kranken­kasse hatte bereits geleis­tete Vergü­tungs­zah­lun­gen zurück­ge­for­dert (42.6643,56 Euro). Dieser Betrag wurde dann mit dem offenen Betrag von 42.097,48 Euro teilweise aufgerechnet.

Die Kranken­kasse durfte deshalb die Zahlun­gen zurück­for­dern, da sie einen Erstat­tungs­an­spruch hat. Im Rahmen eines öffent­li­chen Rechts­ver­hält­nis­ses kann dieser Erstat­tungs­an­spruch dann geltend gemacht werden, wenn Leistun­gen ohne Gegen­leis­tun­gen erbracht wurden. Das ist hier der Fall, da die Pflege-Gesell­schaft gegen wesent­li­che vertrag­li­che Verein­ba­run­gen versto­ßen hatte, da die von ihr einge­setz­ten Pflege­kräfte nicht ausrei­chen quali­fi­ziert waren.

Versi­che­run­gen müssen für fachli­che Quali­tät der Behand­lung sorgen

Die Kranken­kasse hat eine gesetz­li­che Verpflich­tung dazu, für ihre Versi­cher­ten eine ausrei­chende und zweck­mä­ßige Versor­gung sicher­zu­stel­len, die sich nach dem allge­mei­nen anerkann­ten Stand der medizi­ni­schen Erkennt­nisse in der fachlich gebote­nen Quali­tät richtet. Insbe­son­dere muss die Kranken­kasse überprü­fen, ob die Quali­fi­ka­tion der Pflege­kräfte nach den allge­mei­nen Regeln des Berufs­rechts vorhan­den ist. Aller­dings ist die Kranken­kasse weder befugt noch in der Lage, die Quali­fi­ka­tion des von der Pflege-Gesell­schaft einge­setz­ten Perso­nals selbst zu überprüfen.

In Anbetracht des Versor­gungs­ver­tra­ges reicht es somit auch nicht, dass die Leistung zwar erbracht wurde. Solange das Pflege­per­so­nal nicht über die vertrag­lich festge­hal­tene Quali­fi­ka­tion verfügt, ist auch die vertrag­li­che Pflicht von der Pflege-Gesell­schaft nicht erfüllt worden. Zudem kann der Vertrags­ver­stoß auch rückwir­kend nicht geheilt werden, wenn das Pflege­per­so­nal zu einem späte­ren Zeitpunkt die entspre­chende Quali­fi­ka­tion erlangt.

Quelle: LSG Berlin-Branden­burg vom 19.03.2021 – L 26 KR 77/20